Dialog & Diagnosis

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■第4話：あの娘，ぼくが川に飛び込んだらどんな顔をするだろう

青柳 有紀（Clinical Assistant Professor of Medicine, Geisel School of Medicine at Dartmouth/Human Resources for Health Program in Rwanda）

　皆さん，いかがお過ごしですか。今日は形成外科から興味深い症例についてコンサルトがあったようです。早速カルテをチェックします。

あなたの鑑別診断は？

　皆さんはこの症例についてどう思うでしょうか。既往歴のない男性にみられた，外傷を起点とする皮膚軟部組織感染の症例です。受傷から1週間が経過しており，その間に近医で経口抗菌薬が処方されていますが，奏効しなかったようです。

　皮膚軟部組織の感染は，特に市中病院に勤務している臨床医にとってはコモンな疾患です。基本的には皮膚にみられる細菌群，すなわちβ溶血性レンサ球菌（A，B，C，G群）や黄色ブドウ球菌によるものがほとんどですが，基礎疾患の有無によっては，他の原因菌も考慮しなくてはなりません。例えば，免疫不全や糖尿病の既往がある患者では，上記の細菌群に加えてグラム陰性桿菌や嫌気性菌なども考慮しますし，最近の抗菌薬の使用歴や入院歴などがあれば，耐性菌の関与の可能性についても考慮すべきでしょう。

　基礎疾患の有無と同様に重要なのが，感染の契機に関する情報です。この感染は「友人と遊んでいるときに負った頭部外傷」に由来するようです。特定の病原体への曝露リスクを評価する観点からも，もう少し具体的に，どのような経緯で外傷が生じたのか知る必要があります。この症例提示文がどこか空疎な印象を与えるのは，「外傷」に至った経緯を十分に説明していないためです。「外傷」を起点とした皮膚軟部組織の感染では，既に検討した細菌群に加えて，例えばガス壊疽の原因として知られる嫌気性菌，クロストリジウム・パーフリンジェンス（Clostridium perfringens）などの細菌も想起されます。

　また，この症例の場合，近医で処方された抗菌薬で症状が改善しなかったということ自体が，微生物学的診断を下す際の手掛かりになる可能性があります。これには，大きく分けて以下の3つのパターンが考えられます。

1）原因菌と抗菌薬がマッチしていなかった可能性
2）抗菌薬の量が十分でなかった可能性……例：不十分な投与量，一次通過効果，腸管からの吸収低下，薬物相互作用（連載第1話参照）など
3）膿瘍など被包化された感染巣の存在により，抗菌薬が病巣に届かなかった可能性

　この症例の場合，どの可能性が最も考えられるでしょうか。

D & D

　病室のドアをノックすると，頭部に包帯を巻いた患者さんが柔和な笑顔で迎えてくれました。ベッドサイドに目をやると，既にバンコマイシンとピペラリシン／タゾバクタムの袋が点滴棒に下がっています。

「頭に怪我をされたとき，どこで何をしていましたか？」
「○×村の近くを流れる川の滝つぼで泳いでいたのです。友人たちと」
「それで，何が起こったのですか？」
「飛び込みました。滝つぼに」
「えっ！？」
「そうしたら底の岩で頭を打ちました。ガツンとね！」
「（！）」

＊

　Freshwater exposure（淡水への曝露）に関連した感染症として，専門医であればすぐに想起されるいくつかの病原体があります（表）。その中でも，皮膚軟部組織感染の原因として筆頭に挙げられるのがエロモナスです。