診断推論
キーワードからの攻略

広く，奥深い診断推論の世界。臨床現場で光る「キーワード」を活かすことができるか，否か。それが診断における分かれ道。

■第9回……突然の痙攣！

山中 克郎（藤田保健衛生大学救急総合内科教授）＝監修
田口 瑞希（藤田保健衛生大学救急総合内科）＝執筆

（3087号よりつづく）

【症例】

　75歳，男性。3日前からしゃべりにくいことを自覚していた。食事を摂ろうとしても，食べ物をよくこぼすようになった。どんどんしゃべり方がおかしくなってきたと，近医を受診。神経学的に異常は認めないものの，やはりしゃべり方はおかしかった。頭部CTでも異常所見は認めず。「脳梗塞疑い」で経過観察を目的に入院となった。入院後，頭頸部の張りと異常な高血圧を認めるようになった。前医より「進行する構音障害の精査目的」に当院へ転院搬送となった。

　当院で一般身体所見をとり終えた後，全身性の痙攣（けいれん）が出現。痙攣は強直性で全身を反らせるような動きだった。ジアゼパム10 mg投与するも痙攣は頓挫せず，フェノバルビタール500 mgとべクロニウム５ mg投与にて痙攣は何とか頓挫。集中治療室に入室となった。

［既往歴］2型糖尿病，脳梗塞（右視床梗塞，麻痺の残存なし）
［内服薬］アスピリン100 mg／日，グリベンクラミド1.25 mg／日
［生活歴］たばこ；15本／日，酒；機会飲酒
［来院時バイタルサイン］体温37.8℃，血圧245／113 mmHg，心拍数125回／分，呼吸数20回／分，SpO₂　94%（room air）
［来院時意識レベル］清明
［来院時身体所見］全身発汗あり，眼瞼結膜；貧血（－）黄染（－），顔面；開口障害（＋），頸部；甲状腺腫大（－），頸部リンパ節触知（－）項部硬直（－），肺野；呼吸音 清，心音；雑音（－）整，腹部；平坦／軟 圧痛（－），四肢；浮腫（－）チアノーゼ（－），左下腿外側に約3 cmの挫創があり，周囲に発赤，腫脹を認める（数日前に畑仕事中に受傷したが特に治療はしなかった）
［その他］血液検査，心電図検査は特に異常なし

……………｛可能性の高い鑑別診断は何だろうか？｝……………

キーワードの発見⇒キーワードからの展開

　目の前で突然，患者が痙攣！　誰しもパニックになり得る状況だ。「痙攣」を確認した際には，まずはABCの評価とサポートをする。気道確保，酸素投与を行い，呼吸が弱いようであればバッグバルブマスクで呼吸補助。心電図，SpO₂をモニターし，静脈路を確保する。

　痙攣発作の際に怖いのは，痙攣による呼吸抑制で低酸素血症になること。低酸素血症をそのままにしておくと心肺停止に移行してしまうのだ。痙攣が持続していれば，ジアゼパム（ホリゾン^®）10 mgを投与。まだ痙攣が持続する場合は，フェノバルビタール（ノーベルバール^®）20 mg/kgを投与する。それでもなお痙攣が見られる場合には，気管挿管をしてチオペンタールナトリウム，ペントバルビタールカルシウムといった薬剤を用いて全身麻酔をする。

　同時に痙攣の原因を検索することも忘れてはならない。痙攣の際に考えるべき項目を表1に挙げる。今回の症例では，低血糖，電解質異常はすでに否定できている。前医で頭部MRIを施行されており，新たな脳血管障害も否定的だ。脳梗塞の既往はあるが，視床梗塞のため症候性てんかんは起こしづらいと考えられる。アルコール多飲歴や頭部外傷のエピソードもない。来院時に心電図異常も認めておらず，痙攣発作時にはしっかりと脈が触れていたことから不整脈も否定できる。体温は37.8℃と微熱だが，糖尿病患者でもあるため，髄膜炎，脳炎はこの時点で否定するようにしておきたい。