医学界新聞

連載

2014.08.04



診断推論
キーワードからの攻略

広く，奥深い診断推論の世界。臨床現場で光る「キーワード」を活かすことができるか，否か。それが診断における分かれ道。

■第8回……あぁ，人生泣き笑い

山中 克郎（藤田保健衛生大学救急総合内科教授）＝監修
安藤 大樹（藤田保健衛生大学救急総合内科）＝執筆

（3083号よりつづく）

【症例】

　27歳，女性。3週間前より両側手掌・足底のしびれが出現。以前に側彎症の指摘を受けたことがあり様子をみていたが，改善しないため近医整形外科を受診。スクリーニング採血と胸部X線写真を施行，既知の側彎症と頸椎症の指摘で，ビタミン製剤が処方され，経過観察となった。

　その後，いったん症状は改善したものの，受診10日前より同部，および左上腕部に「チクチクとした痛み」が出現したため当院内科外来を受診した。痛みのためか，泣くのを我慢しているような表情で診察室に入室。先行感染や咳嗽・下痢といった随伴症状なし。症状は入浴やマッサージ，天気や月経周期での寛解・増悪なし。強い日差しの下だと視界がゆがむ感じがするという。職場での強いストレスを感じている以外，特記すべき情報はなかった。

［既往歴］健診で軽度貧血の指摘（無投薬で経過観察）
［内服薬］メコバラミン（メチコバール®）250μg 3T／3×N
［生活歴］たばこ：10本／日×5年，酒：機会飲酒のみ
［来院時バイタルサイン］体温36.1℃，血圧116/58 mmHg，心拍数58回／分，呼吸数12回／分
［その他］
一般身体診察上は特記事項なし。Barre徴候：左で弱陽性？，Morleyテスト：左で弱陽性，Edenテスト：陰性，Wrightテスト：陰性，Jacksonテスト：背部から左上肢に放散痛あり。深部腱反射に異常なし，しびれの訴えはデルマトームと一致せず，温痛覚脱落なし，膀胱直腸障害なし

……………｛可能性の高い鑑別診断は何だろうか？｝……………

キーワードの発見⇒キーワードからの展開

　救急外来での診療がメインとなる研修医時代にはなかなか気付かないかもしれないが，実は一般外来には「しびれ」を主訴に受診する患者が非常に多い。多くは頸椎症や腰椎ヘルニアなどによる神経根障害に伴うもの，あるいは糖尿病や甲状腺機能異常などに伴う末梢神経障害であるが，脳の障害によるしびれや，脊髄空洞症や脊髄癆（せきずいろう）などによる脊髄障害によるしびれも考えなければならない（表1）。

表1　「しびれ」から導くべき鑑別診断リスト
(1)内科的疾患
1）代謝性疾患……糖尿病，尿毒症，ビタミンB1欠乏（いわゆる脚気），ビタミンB12欠乏（亜急性連合性脊髄変性症），急性間欠性ポルフィリン症
2）内分泌疾患……甲状腺機能亢進症・低下症
3）電解質異常……高カリウム血症，低リン血症
4）膠原病……関節リウマチ，全身性エリテマトーデス（SLE），多発筋炎，皮膚筋炎，シェーグレン症候群，血管炎，サルコイドーシス 　　　　　
5）末梢神経系脱髄疾患……ギラン・バレー症候群，慢性炎症性脱髄性多発神経炎
6）中枢神経系脱髄疾患……Charcot-Marie-Tooth病，多発性硬化症（MS），パーキンソン病
7）悪性腫瘍……傍腫瘍症候群
8）中毒……重金属，有機溶剤，薬物，亜急性脊髄視神経症（Subacute myelo-optico-neuropathy；SMON），ふぐ毒，キノコ毒，貝毒
9）精神疾患……過換気症候群，パニック発作，解離性障害，慢性疲労症候群
10）その他……線維筋痛症，ライム病，むずむず脚症侯群（Restless legs syndrome），薬剤性（抗癌剤，免疫抑制剤，抗不整脈薬など），脊髄癆

(2)外科的疾患
1）頭蓋内病変……脳腫瘍，脳血管障害，椎骨脳底動脈解離
2）脊髄疾患……脊髄空洞症，動静脈奇形（Arteriovenous malformation；AVM），脊髄腫瘍
3）脊椎疾患……頸椎症，椎間板ヘルニア，後縦靭帯骨化症（Ossification of posterior longitudinal ligament；OPLL)，化膿性脊椎炎，脊椎腫瘍
4）頸部・肩部・腕部疾患……頸肩腕症候群，胸郭出口症候群
5）その他……末梢の絞扼・圧迫によるもの（Entrapment neuropathy）

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この記事の連載
診断推論――キーワードからの攻略（終了）

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