Medical Library　書評・新刊案内

ティアニー先生のベスト・パール2

ローレンス・ティアニー　著
松村　正巳　訳

《評　者》清田　雅智（飯塚病院・総合診療科）

さまざまなレベルの医師に活用してもらいたい奥深いパールの数々

　物事を単純化することは，しばしば行動を誤らせる原因になる。現実世界では，単純化されたマニュアル的な対応だけでは通用しないことがしばしば起こる。しかし細かいことにこだわらなければ，おおむねマニュアルは使い勝手が良いことが多い。

　クリニカル・パールというのは，米国では昔から行われていた教育手段だという。日本でも，経験のある医師がしばしば臨床の“コツ”を伝えるという教育手段はあった。それは経験則として語られていたと思う。個人的な見解だが，日本で聞くその手の“コツ”というのは，しばしば誤用されて伝わっているものだったり，独善的な知識の場合もあると感じていた。それはその経験則が，何から導き出されているのか十分検証されることがなかったからだと思っていた。私はそういう“コツ”を聞くと最初は疑いの目をもち，書物や文献によって検証して納得したものしか信用していなかった。

　過日の第3回日本プライマリ・ケア連合学会で，私は初めてティアニー先生に症例を提示する機会に恵まれた。先生は一部の識者の間では，診断学では神の領域に近いと噂される人物と聞いていた。そこで約半年かけて症例を厳選し，おおむね40くらいの文献に目を通し，1940年代の文献も引いて根拠の裏付けも十分に行って臨んだ。先生は45枚準備したスライドの4枚目，年齢，性別，主訴，現病歴4行しか提示していない段階で，ほぼ核心に迫るtentative diagnosisに至っていた。こういう例は枚挙にいとまがないそうだが，目の前で見ると本当に恐ろしい人だと思った。一方で，提示した情報では理論上そのようにコメントするのが妥当だということも事前に検証して臨んでいたので，その思考プロセスが合致したことは私としてはうれしかった。そのケースとは，common disease rare presentationの例で，前著『ティアニー先生のベスト・パール』よりパール26を引用したものであった。今回の新しい版ではパール96に該当する疾患であるが，新版を読んでみると，なんとパールの中身も進化していた！

　パールには必ず単純化による限界がある。しかし，この人のパールは別格である。本書のパールには奥深い真理があり，読み流してはいけないと思う。私も隅々まで読み，その背景も調べることで得られるものがあった。訳者の松村先生にも敬意を表したい。パールの意図をくみ取れないと日本語と英語併記という形は難しかったはずだ。

　きっとさまざまなレベルの医師がこの本を利用できるであろう。

A5・頁186　2012年10月　定価2,625円（税5％込）医学書院
ISBN978-4-260-01712-1

構造と診断
ゼロからの診断学

岩田　健太郎　著

《評　者》前野　哲博（筑波大病院教授・総合診療科）

「診断する」という作業にかかわるすべての医療者に

　最近，臨床推論に注目が集まり，診断学に関する本が数多く上梓されている。ただ，その多くは臨床診断に至るプロセスを理論的に記述したものや，「○○があれば△△病を疑う」といった実践的なマニュアル本が多い。本書はそういった類書と一線を画し，著者の言葉を借りれば「メタ診断学」，つまり「診断する」という行為そのものに焦点を当て，診断とはそもそも何なのか，診断とはいかなる営為なのかを論じた本である。

　ひとくちに「診断」といっても，実際の診療では患者ごとに一人ひとり病歴は違うし，いくら調べても診断がつかないことも多い。しかしながら，臨床医は診断がつくかどうかにかかわらず「決断」しなくてはならない。入院させるのか帰宅させるのか，薬を処方するのかしないのか，その場で決めなくてはならない。もっと悩まずに適切に診断をつけ，最良の医療を提供できる方法はないだろうか？　もしも，臨床推論に関する本を片っ端から読みあさり，ハリ