ティアニー先生のベスト・パール2

序－PREFACE

　私のパールを扱った『ティアニー先生のベスト・パール』に続き，『ティアニー先生のベスト・パール2』を上梓できたのは大きな喜びです．この本では，昨年出版した『ベスト・パール』よりもいささか多くのパールを取り上げ，日本の医学生，研修医，臨床医の方々に，同様の関心を持っていただけるものと考えています．私は，前著『ベスト・パール』がサンフランシスコの私のオフィスで，これを読んだ米国の医師たちから熱烈に受け入れられたことを思い出します．このことは，パールは国境を超えた関心をもたらすことを示し，臨床医学そのものが存在する限り，パールは確実にそこにあり続けると私は考えています．前著『ベスト・パール』と同様，再度強調します．パールは，あたかもすべてのケースにおいて通用するかのような表現形式で語られますが，実際には，いくつかのケースにおいては真実である，というのが正しいところかもしれません．しかし，パールは，そのような表現形式をとるからこそ，臨床で遭遇するあらゆる問題に向き合う際に，医師が決して謙虚さを失わないように，その心に訴えかける最良のツールなのです．パールとは重要なコンセプトを瞬時に学ぶひとつの方法だと学習者たちは気づきます．パールはツイートであり，ツイッターの登場を予見していたという人もいるかもしれません！　EBM（Evidence-Based Medicine）はより難しく複雑なものかもしれませんが，パールは今もなお，EBMと同等の価値を有します．多くの患者が最良のケアを受けるためには，常にパールとEBM，そして思慮分別のコンビネーションが不可欠なのです．
　今回もこの優れた翻訳を担ってくれた金沢大学の松村正巳医師に感謝します．この本でなされたように，同時に2 つの言語で記述された医学書籍は，他には存在しないでしょう．
　私たちは読者にこの本を楽しんで読んでいただけることを心から願っています．洗練された編集と，機敏なる出版をしてくださった医学書院に感謝します．

It is a great pleasure to add a second volume to our fi rst book about my clinicalpearls. Th is volume has a few more than last year’s, and I think will be of equalinterest to students, residents, and practicing physicians in Japan. I might pointout that the fi rst book was enthusiastically received by American doctors whohad the opportunity to read it in my offi ce in San Francisco. Th is indicates auniversal interest, I think, in the clinical pearl, and indeed it has existed for aslong as clinical medicine itself. It should be emphasized again, as in the previousedition, that the pearl is delivered in a way that sounds as though it is truein all cases, and while perhaps some are, it is always best to keep an open mindabout any problem encountered in medicine. Learners fi nd the pearl to be away to learn important concepts rapidly; one might say that it anticipatedTwitter, with the pearl being a tweet! Still, there is equal value in evidencebasedmedicine, even if it is more challenging and complicated. As always,most patients require a combination of the pearl, evidence-based medicine, andcommon sense to receive the best care.
Again, my thanks to the great Masami Matsumura of Kanazawa University forhis superb translation. It is our opinion that there is really no book in the medicalliterature in which simultaneous presentation of the material in two greatlanguages exists, as it does here.
Professor Matumura and I hope you enjoy reading our work. Our thanks toIgaku-shoin for their fi ne work in production and prompt publication.

　2012年9月
　September, 2012

　ローレンス・ティアニー
　Lawrence M. Tierney Jr, MD
　松村正巳（訳）
　Masami Matsumura, MD

SYMPTOMS　症候
　1．Chest Pain　胸痛
　2．Dyspnea　呼吸困難
　3．Dyspnea　呼吸困難
　4．Weight Loss　体重減少
　5．Abdominal Pain　腹痛
　6．Fever　発熱

CARDIOLOGY　循環器疾患
　7．Acute Coronary Syndrome　急性冠症候群
　8．Aortic Insufficiency　大動脈弁閉鎖不全
　9．Aortic Stenosis　大動脈弁狭窄
　10．Mitral Stenosis　僧帽弁狭窄
　11．Mitral Regurgitation　僧帽弁閉鎖不全
　12．Atrial Fibrillation　心房細動
　13．Atrial Flutter　心房粗動
　14．Congestive Heart Failure　うっ血性心不全
　15．Atrial Myxoma　心房粘液腫
　16．Cardiac Tamponade　心タンポナーデ
　17．Deep Venous Thrombosis　深部静脈血栓症
　18．Dilated Cardiomyopathy　拡張型心筋症
　19．Hypertension　高血圧症
　20．Hypertrophic Cardiomyopathy　肥大型心筋症
　21．Prinzmetal’s Angina　プリンツメタル型狭心症

PULMONARY DISORDERS　呼吸器疾患
　22．Bacterial Pneumonia　細菌性肺炎
　23．Pulmonary Embolism　肺塞栓症
　24．Asbestosis　アスベストーシス（石綿症）
　25．Asbestosis　アスベストーシス（石綿症）
　26．Mycoplasma Pneumonia　マイコプラズマ肺炎
　27．Foreign Body Aspiration　異物誤嚥
　28．Lung Abscess　肺膿瘍
　29．Pleural Effusion　胸水
　30．Allergic Bronchopulmonar Aspergillosis（ABPA）
　　　アレルギー性気管支肺アスペルギルス症
　31．Asthma　気管支喘息

GASTROENTEROLOGICAL DISORDERS　消化器疾患
　32．Celiac Sprue　セリアックスプルー
　33．Inflammatory Bowel Disease　炎症性腸疾患
　34．Duodenal and Gastric Ulcer　十二指腸潰瘍，胃潰瘍
　35．Gastroesophageal Reflux Disease　逆流性食道炎
　36．Mallory-Weiss Syndrome　マロリー・ワイス症候群
　37．Whipple’s Disease　ウィップル病
　38．Zollinger-Ellison Syndrome　ゾリンジャー・エリソン症候群

METABOLIC DISORDERS　代謝性疾患
　39．Alcoholic Hypoglycemia　アルコール性低血糖
　40．Hypercalcemia　高カルシウム血症
　41．Hyperkalemia　高カリウム血症
　42．Hypernatremia　高ナトリウム血症
　43．Hypocalcemia　低カルシウム血症
　44．Hypokalemia　低カリウム血症
　45．Metabolic Acidosis　代謝性アシドーシス
　46．Metabolic Alkalosis　代謝性アルカローシス
　47．Respiratory Acidosis　呼吸性アシドーシス
　48．Respiratory Alkalosis　呼吸性アルカローシス

KIDNEY DISORDERS　腎疾患
　49．Polycystic Kidneys　多発性嚢胞腎
　50．Obstructive Uropathy　閉塞性尿路疾患
　51．Nephrotic Syndrome　ネフローゼ症候群
　52．Myeloma Kidney　骨髄腫腎
　53．Lupus Nephritis　ループス腎炎
　54．Diabetic Nephropathy　糖尿病腎症
　55．Goodpasture Syndrome　グッドパスチャー症候群
　56．Acute Glomerulonephritis　急性糸球体腎炎
　57．Kidney Stones　腎結石
　58．Benign Prostatic Hyperplasia　良性前立腺肥大症

NEUROLOGICAL DISORDERS　神経疾患
　59．Peripheral Neuropathy　末梢性ニューロパチー
　60．Parkinson’s Disease　パーキンソン病
　61．Myasthenia Gravis　重症筋無力症
　62．Ischemic Stroke　虚血性脳卒中
　63．Subarachnoid Hemorrhage　くも膜下出血
　64．Guillain-Barré Syndrome　ギラン・バレー症候群
　65．Brain Abscess　脳膿瘍
　66．Cerebellar Ataxia　小脳失調
　67．Epidural Abscess　硬膜外膿瘍
　68．Coma　昏睡

OTOLARYNGOLOGICAL CONDITIONS　耳鼻咽喉疾患
　69．Acute Otitis Externa　急性外耳炎
　70．Otitis Media　中耳炎
　71．Acute Sialoadenitis　急性唾液腺炎
　72．Acute Sinusitis　急性副鼻腔炎
　73．Positional Vertigo　頭位性めまい
　74．Epiglottitis　喉頭蓋炎
　75．Epistaxis　鼻出血

OPHTHALMOLOGICAL DISORDERS　眼科疾患
　76．Angle Closure Glaucoma　閉塞隅角緑内障
　77．Age-Related Macular Degeneration　加齢黄斑変性症
　78．Cataracts　白内障
　79．Open Angle Glaucoma　開放隅角緑内障
　80．Corneal Ulceration　角膜潰瘍
　81．Diabetic Retinopathy　糖尿病網膜症
　82．Pinguiculum and Pterygium　瞼裂斑と翼状片
　83．Central Retinal Artery Occlusion　網膜中心動脈閉塞症
　84．Subconjunctival Hemorrhage　結膜下出血
　85．Uveitis　ぶどう膜炎

INFECTIOUS DISEASES　感染症
　86．Lemierre’s Syndrome　レミエール症候群
　87．Anthrax　炭疽
　88．Botulism　ボツリヌス中毒
　89．Cat Scratch Disease　ネコひっかき病
　90．Legionnaire’s Disease　レジオネラ感染
　91．Meningococcal Meningitis　髄膜炎菌髄膜炎
　92．Plague　ペスト
　93．Pneumococcal Infections　肺炎球菌感染症
　94．Psittacosis　オウム病
　95．Elapsing Fever　回帰熱
　96．Secondary Syphilis　第2期梅毒
　97．Tuberculosis　結核
　98．Coccidiomycosis　コクシジオイデス症
　99．Cryptococcosis　クリプトコッカス症
　100．Sporotrichosis　スポロトリクス症
　101．Ascariasis　回虫症
　102．Fish Tapeworm　広節裂頭条虫
　103．Amoebiasis　アメーバ症
　104．Babesiosis　バベシア症
　105．Giardiasis　ランブル鞭毛虫症
　106．Malaria　マラリア
　107．Q Fever caused by Coxiella burnetii　Coxiella burnetii によるQ熱
　108．Rocky Mountain Spotted Fever（RMSF）　ロッキー山紅斑熱
　109．Colorado Tick Fever　コロラドダニ熱
　110．Cytomegalovirus　サイトメガロウイルス
　111．Dengue Fever　デング熱
　112．HIV/AIDS　HIV/AIDS
　113．Epstein-Barr Virus　エプスタイン・バーウイルス
　114．Influenza　インフルエンザ
　115．Viral Encephalitis　ウイルス性脳炎

ONCOLOGICAL DISORDERS　腫瘍性疾患
　116．Thyroid Cancer　甲状腺癌
　117．Testicular Cancer　精巣癌
　118．Renal Cell Carcinoma　腎細胞癌
　119．Pancreatic Cancer　膵癌
　120．Lung Cancer　肺癌
　121．Head and Neck Squamous Cell Cancer　頭頸部扁平上皮癌
　122．Colorectal Cancer　大腸癌
　123．Cholangiocarcinoma　胆管癌
　124．Acute Leukemia　急性白血病
　125．Essential Thrombocytosis　本態性血小板血症
　126．Hodgkin’s Disease　ホジキン病
　127．Multiple Myeloma　多発性骨髄腫
　128．Myelofibrosis　骨髄線維症
　129．Non-Hodgkin’s Lymphoma　非ホジキンリンパ腫
　130．Polycythemia Vera　真性赤血球症

POISONING　中毒
　131．Acetaminophen　アセトアミノフェン
　132．Benzodiazepines　ベンゾジアゼピン
　133．Beta-blockers　β遮断薬
　134．Carbon Monoxide　一酸化炭素
　135．Digitalis　ジギタリス
　136．Lead　鉛
　137．Ethylene glycol　エチレングリコール

CONGENITAL DISORDERS　先天性疾患
　138．Erythropoietic Porphyria　赤血球生成性ポルフィリン症

PSYCHIATRIC DISORDERS　精神疾患
　139．Delirium　譫妄
　140．Bipolar Disorder　双極性障害
　141．Eating Disorders　摂食障害
　142．Factitious Disorder　虚偽性障害
　143．Obsessive-Compulsive Disorder　強迫性障害
　144．Panic Disorder　パニック障害

臨床診断の「愉しみ」を心ゆくまで体験できる144パール
書評者: 八重樫　牧人 (亀田総合病院総合診療・感染症科)
　ティアニー先生は「診断の神様」といわれ，NIH（米国国立衛生研究所）が毎年1名だけ選出するGreat Teacherにも選ばれたことがある全米を代表する総合内科医である。症例カンファレンスでの卓越した診断能力・教育能力，そして愛すべき人柄にファンが多く，毎年日本全国から講演依頼が殺到している。それだけでなく，先生の影響で臨床診断学や総合内科に興味を持ち，キャリアまでも変えた医師も数多い。数多くの症例カンファレンスで，ほんの一握りの追加情報が加えられただけで，診断に卓越した医師ならどう考えるかを研修医にもわかりやすくホワイトボードに書きながら語りかけてくれる。その診断能力が素晴らしいのはいうまでもないが，臨床医学の「愉しさ」が伝わってくるのもティアニー先生のカンファレンスの特徴である。

　診断能力などの技能を極めるためにはその分野が好きであることが近道である。好きであれば技能を極めるために必要な努力を惜しまず，積極的に努力できる。ティアニー先生のカンファレンスが素晴らしいのは，本来ならばティアニー先生の技能がないと感じられない臨床診断の「愉しみ」を，参加者までもが感じられるからではなかろうか。医療のサイエンスではなくアートの部分である。

　そのカンファレンスでの学びを一般化し，心にとどまりやすくし，ティアニー先生のカンファレンスを特徴付けているのがクリニカル・パールである。エビデンスに基づく教科書的な記載と異なり，「ざっくり」とした切り口で，わかりやすい形でわれわれ臨床家の心に響いてくる。ティアニー先生のカンファレンスは1つのパール，多くて数個のパールに集約されることが多い。このようなパールは一朝一夕にできるものではなく，数多くの経験によって洗練され，磨かれ抜いて光輝く。年代物のワインやビンテージ・ジーンズのように年を重ねるほど上質となる。Less is moreといわんがばかりに余計な記載がなく，1，2文であるがために鋭く心に響く。

　本書には厳選されたパールが144も収載されている。ティアニー先生のカンファレンスに144回も参加できるほど恵まれている医師はそうはいないだろう。ぜひ一読し，ティアニー先生のアートを144回疑似体験してほしい。

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さまざまなレベルの医師に活用してもらいたい奥深いパールの数々
書評者: 清田　雅智 (飯塚病院・総合診療科)
　物事を単純化することは，しばしば行動を誤らせる原因になる。現実世界では，単純化されたマニュアル的な対応だけでは通用しないことがしばしば起こる。しかし細かいことにこだわらなければ，おおむねマニュアルは使い勝手が良いことが多い。

　クリニカル・パールというのは，米国では昔から行われていた教育手段だという。日本でも，経験のある医師がしばしば臨床の“コツ”を伝えるという教育手段はあった。それは経験則として語られていたと思う。個人的な見解だが，日本で聞くその手の“コツ”というのは，しばしば誤用されて伝わっているものだったり，独善的な知識の場合もあると感じていた。それはその経験則が，何から導き出されているのか十分検証されることがなかったからだと思っていた。私はそういう“コツ”を聞くと最初は疑いの目をもち，書物や文献によって検証して納得したものしか信用していなかった。

　過日の日本プライマリ・ケア連合学会で，私は初めてティアニー先生に症例を提示する機会に恵まれた。先生は一部の識者の間では，診断学では神の領域に近いと噂される人物と聞いていた。そこで約半年かけて症例を厳選し，おおむね40くらいの文献に目を通し，1940年代の文献も引いて根拠の裏付けも十分に行って臨んだ。先生は45枚準備したスライドの4枚目，年齢，性別，主訴，現病歴4行しか提示していない段階で，ほぼ核心に迫るtentative diagnosisに至っていた。こういう例は枚挙にいとまがないそうだが，目の前で見ると本当に恐ろしい人だと思った。一方で，提示した情報では理論上そのようにコメントするのが妥当だということも事前に検証して臨んでいたので，その思考プロセスが合致したことは私としてはうれしかった。そのケースとは，common disease rare presentationの例で，前著『ティアニー先生のベスト・パール』よりパール26を引用したものであった。今回の新しい版ではパール96に該当する疾患であるが，新版を読んでみると，なんとパールの中身も進化していた！

　パールには必ず単純化による限界がある。しかし，この人のパールは別格である。本書のパールには奥深い真理があり，読み流してはいけないと思う。私も隅々まで読み，その背景も調べることで得られるものがあった。訳者の松村先生にも敬意を表したい。パールの意図を汲みとれないと日本語と英語併記という形は難しかったはずだ。

　きっとさまざまなレベルの医師がこの本を利用できるであろう。