カルテ記載例

問題リスト
#1．急性呼吸不全［12.1登録］→重症市中肺炎［12.1診断］(1)→肺炎球菌性重症肺炎・侵襲性肺炎球菌感染症［12.4深化］→治癒［12.14］(2)
#2．発熱症［12.1登録］→#1に統合［12.1］
#3．高血糖［12.1登録］→高血糖高浸透圧症候群［12.4深化］→治癒［12.6］(3)
#4．重度嚥下障害［12.5登録］→廃用性嚥下障害［12.14深化］
#5．急性肝障害［12.6登録］→薬剤性肝障害［12.8診断］→治癒［12.14］
#6．廃用症候群［12.3登録］

〈12月14日　経過記録〉
#1．肺炎球菌性重症肺炎・侵襲性肺炎球菌感染症(4)
S）咳・痰なし，息切れは歩行時に軽度のみで生活動作では出ない(5)
O）バイタル正常範囲(6)，食事全量摂取，肺ラ音なし。胸部Xp：浸潤影消失。
A）治療開始14日目。十分な期間抗菌薬治療（CTRX 6日間→ PCG 8日間）を行い，症状や所見からも治癒と判定する(7)。#6廃用症候群が改善し次第退院でよい(8)。
P）PCG点滴は本日16時のもので終了。退院前にニューモバックス接種を提案(9)。
#4．廃用性嚥下障害
#5．薬剤性肝障害
〔#4．#5のS）―P）は紙面の都合で省略〕
#6．廃用症候群
O）OT・PT記録参照(6)。四肢・体幹ともに筋力・バランス・耐久性が低下しており，特に歩行時の易疲労感が目立つ。Alb2.8，Lymph850，Glc121，体重－2 kg
A）#1の侵襲＋安静のため筋萎縮が進み体力低下が著しい。栄養障害も認める。急性疾患の異化期は終わったため十分なカロリー・蛋白負荷の上十分な筋トレと歩行訓練を継続すれば回復し始めると考えられる。
P）OT・PT2単位ずつ継続。運動後に高蛋白ゼリー追加。回復期病棟へ転科の手配を進める。