「型」が身につくカルテの書き方

【第7講】病棟編(3) 生涯学習と連携に役立つ退院時要約

佐藤　健太（北海道勤医協札幌病院内科）

「型ができていない者が芝居をすると型なしになる。型がしっかりした奴がオリジナリティを押し出せば型破りになれる」（by立川談志）。

本連載では，カルテ記載の「基本の型」と，シチュエーション別の「応用の型」を解説します。

(1)第5講参照。未聴取だった既往歴などを入院後に追加聴取した場合，入院後経過内でなくここに追記しておいたほうが情報を探しやすい。
(2)第6講参照。日付を付けてプロブレム名の経過をまとめておくと，入院の全体像を簡単に把握しやすい。
(3)最初に入院時記録の「初期評価と計画」を記載する。
(4)予定している「計画：P」と「実際の経過：D」は別モノなので分けて記載する。
(5)症状変化や追加検査結果（S）は，医師の判断や行動に影響を与えるものに絞り記載する。
(6)Sを根拠にプロブレム名を更新する。
(7)新しいプロブレム名に合わせて修正された計画を記載する。
(8)まとまった量の検査結果は入院後経過の文中には書かず，後にまとめて記載したほうが読みやすい（今回は紙面の都合で省略）。
(9)「起」：症例の特徴を簡潔にまとめ，いちばんの問題点，考察すべきポイントを明示する。
(10)「承」：問題設定を受け，関連する文献をひとつ選び，その内容から症例に関係する部分だけ簡潔に引用する。
(11)「転」：文献情報を「この事例に当てはめる」と何が言えるのか。最も重要。
(12)「結」：ここまでを踏まえて，この患者に対して，もしくは医師としての自分が今後どうするかを具体的に述べる。

　病棟編の最終回は「退院時要約」の書き方を解説します。患者をたくさん担当してバリバリ働くほどたまっていくサマリー。記載する法的根拠はありませんが，診療録管理体制加算取得や特定機能病院では必須のため，事務から記載を迫られることが多いかもしれません。一方で医師によっては「できれば書きたくない面倒なもの」という認識の方も多く，ましてや適切な書き方について指導できる医師も少ない印象です。書かざるを得ない以上，せっかくなら担当患者の経過を適切に整理し，今後の診療に役立つサマリーを書けるようになりましょう。

■どんな目的で書くのか？

　後日必要な情報を抽出できるデータベースとして機能し，内科認定医試験などのレポート作成や臨床研究・診療の質評価のデータ抽出にも活用できます。また，特に重要な視点ですが，退院後に診療する医療職にとって有用な情報源となり，病棟と他部署（外来や救急など）との連携を円滑にするツールでもあります。したがって，「入院中の情報」（入院時記録＋入院後経過）に加え，退院後の診療に役立つ「退院時の病状」（最終診断名や病状）と，「今後の方針」（退院後の課題）といった，退院“後”に目を向けた記載が重要になります。

　退院後に読むのは医師だけに限らず看護師やケアマネジャーという場合もあるので，院内でしか通用しない専門用語・略語はできるだけ避けてわかりやすく記載することも重要です。また，退院後の切れ目のないケアに備えたり急変時に活用するためには，「退院と同時」に出来上がっていることが理想であり，いつも同じ形式で記載し，あまり時間や頭を使いすぎずに書く習慣を身につけたほうがよいでしょう。