カルテ記載例

【現病歴】78歳男性。1か月前から食思不振と体重減少，1週間前から黒色便を認め，内視鏡検査にて胃潰瘍と診断され入院となった。
【既往歴】【身体所見】【検査結果】（省略）(1)
【問題リスト】(2)　　　転帰
#1．胃潰瘍［11.1］→胃癌［11.6］→胃癌（cStageIIA）［11.12］→転院［11.14］
#2．悲観的言動［11.6］→適応障害［11.7］→軽快［11.14］
【入院後経過】
　内視鏡所見から胃潰瘍と診断し（初期評価），内科病棟入院し絶食補液・PPI静注での治療を開始した（初期計画）。(3)
　入院後は心窩部痛なく経過し，経口摂取も再開でき早期退院可能と考えていた（実際の経過・D）(4)が，入院後胃内視鏡検査時に行った潰瘍部の生検でGroup5・分化型腺癌が検出され（所見の再評価・S）(5)，#1を「胃癌」と診断を修正し（プロブレム名の更新・A）(6)，本人への告知と進行度・耐術能評価のための検査を追加した（計画の修正・P）(7)。しかし，告知後に検査の拒否や悲観的言動が見られ（D），精神科医と連携し適応障害として（S・A）支持的・共感的に対応（P）することで落ち着き，予定の検査を終えることができた（D）。諸検査の結果（後述(8)）（S）からStageIIAの胃癌と診断し（A），手術目的で他院外科へ転院となった（P）。
【退院時病状】
　胃癌StageIIA→疼痛・倦怠感なし，経口摂取可能，体重＋1 kg。
　適応障害→支持的対応で悲観的発言なく手術に前向き。
　退院時処方：オメプラゾール20mg1×，……（省略）
　退院後方針：○○病院消化器外科にて手術・化学療法予定。別紙紹介状あり。精神面のケア等は看護添書も参照。
【考察】
　本症例は当初良性疾患と判断され楽観的な見通しを持っていたが，途中で悪性疾患と診断されたことにより患者が精神的に動揺し，その後の診療に支障を来した。今後も同様のケースは想定されるため，「がん患者における適応障害」について考察する(9)。文献的にはがん患者の○割に適応障害が発生し，その危険因子は……，対応としては……とされる（参考文献：○○）(10)。本症例はこの危険因子を複数有しており，適応障害の発症は十分に予測できた(11)。今後も同様の症例では心理的反応を予測しながら先を読んだ対応を心がけるべきと考える(12)。