「型」が身につくカルテの書き方

【第5講】病棟編(1) 入院時記録

佐藤　健太（北海道勤医協札幌病院内科）

　「型ができていない者が芝居をすると型なしになる。型がしっかりした奴がオリジナリティを押し出せば型破りになれる」（by立川談志）。

　本連載では，カルテ記載の「基本の型」と，シチュエーション別の「応用の型」を解説します。

(1)この入院の目的やゴールが直接イメージできるため，主訴よりも重要。
(2)現病歴はOpening statementから始める。
(3)まだ把握できていない重要な情報は，理由とともに「詳細不明」「未聴取」等と記載しておく。
(4)入院後刻一刻と変化していくデータのベースラインとして，入院の時点（自分が担当した時点）での身体所見・検査所見をすべて記載する（記載例では紙面の都合で割愛）。
(5)問題リストは，緊急度・重要度を加味しながら入院時に把握したすべての問題点を列挙する。
(6)S・O情報の何を重視してプロブレム名を付けたのか（診断確定の場合，診断根拠は何か）をBrief summaryで明言し，その後に現状の情報からわかる範囲で鑑別診断・病型分類・重症度判断などを述べる。
(7)全体の方針は，退院目標に触れつつ，問題リストの優先順位や対応の流れを説明。
(8)根治治療（抗菌薬や手術）だけでなく，対症療法や支持療法も記載。
(9)どのパラメーターで治療効果を判断するのか，経過が悪い場合の追加検査計画，入院時に取りきれなかった情報をどうやって埋めるか。
(10)患者・家族に何を説明したかを記載。次回面談の予定も決めておくとよい。
(11)現時点で思いつく疾病予防策や福祉サービス活用などの退院調整プランを立ち上げる。

　前回までは「基本の型」として，「SOAP」各要素の書き方を説明してきました。今回からは「応用の型」として，外来や救急などセッティング別の書き分け方を紹介していきます。

　まずは，多くの研修医が最初に書くことになる「病棟」での「入院時記録」を解説します。毎日の経過記録とは区別してAdmission noteとも呼ばれ，適切な診療に乗せるために重視されています。入院初日は忙しいですが，この出来がその後の診療の質を大きく左右するので心して取り組みましょう。

■誰のために書くのか？

　「誰が，何のために読むのか」を考えると，おのずと良いカルテの条件が見えてきます。入院時記録の場合は(1)医師自身，(2)他職種，(3)患者・家族の3者が重要です。

　(1)医師：初日に収集した膨大な情報が整理されれば，頭がすっきりし臨床上の問題点も明確化されます。また，所定のフォーマットを埋められないことで担当症例に対する情報不足や知識不足に気付くことができ，現場で役立つ学習のきっかけになります。

　(2)他職種：各職種の役割分担やチームとしての目標が明確になる入院時記録があれば，各職種の能力を最大限引き出し質の高い医療を提供できます。

　(3)患者・家族：患者自身が現状を理解し医療者と一致した目標を持つことができれば，より円滑で満足度の高い診療が行えます。また，トラブル時にはカルテ開示を要求されることもあるため，いつ誰に見られてもいい記載内容である必要があります。

■良い入院時記録の最低条件

　「患者を診療したら遅滞なく記録する」が基本であり，どんなに忙しい事情があっても「入院後24時間...