〔連載〕続　アメリカ医療の光と影　 第228回

オバマケア合憲判決の「想定外」(1)

　オバマ政権が，国民の6人に1人が無保険という「無保険社会」解消をめざして医療保険制度改革法（通称「オバマケア」）を成立させたのは2010年3月のことだった。しかし，同法で国民すべてに医療保険加入義務を課した，いわゆる「インディビデュアル・マンデート」が定められたことに対し，フロリダ等26の州が原告となって「国民に民間商品の購入を義務付けるのは憲法違反」とする訴訟が起こされた後，連邦地裁・控訴裁レベルにおいて「合憲」「違憲」の判決がほぼ拮抗してきたことは以前にも述べた通りである（第2951・2953・2976号）。6月28日，米最高裁は「（大筋において）合憲」とする「想定外」の判決を下したのであるが，今回の判決がなぜ「想定外」であったのかをご理解いただくために，まず，これまでの経過を簡単に振り返ろう。

オバマの妥協案と保守派の猛反対

　オバマケアでインディビデュアル・マンデートが定められた理由は「逆選択（reverse selection）」を防止することにあった。同法では，保険会社に対し「既存症の存在を理由に保険加入を拒否してはならない」と定めていたが，もしインディビデュアル・マンデートを課していなかった場合，「病気になってから医療保険に加入する」行為が蔓延する危険があったのである。

　オバマにとって，公的保険を新設したり，既存の公的保険を拡大したりすることで無保険者を救済する方法も理論的には可能であった。しかし，民間保険業界が公的保険の新設・拡大に猛反対したこともあり，「民」を主体とした医療保険制度を維持しつつ同時に無保険社会を解消するための現実的方法としては，インディビデュアル・マンデートを採用する以外になかったのである（註）。

　しかも，インディビデュアル・マンデートを最初に提唱したのは保守派のシンクタンク，ヘリテージ・ファウンデーションだった。「病気になったときに備えて医療保険に加入する『自己責任』を強調し，公的制度による救済に頼る『ただ乗り』を防ぐ」ことを眼目とする，「本籍保守派」の政策であっただけに，オバマは「共和党・保守派の支持も得やすい」と期待したのである。

　しかし，オ...