〔連載〕続　アメリカ医療の光と影　 第210回

共和党大統領候補たちの医療政策(3)

前回までのあらすじ：オバマへの支持率が低下するなか，共和党は「医療制度改革法廃止」を選挙公約にするとともに，同法に対する違憲訴訟を起こし，政治と司法の両面から攻撃を加えている。

共和党の論拠となる「ブロッコリー論争」

　オバマの医療制度改革法の正式名称は「患者保護および購入可能な医療法（patient protection and affordable care act）」（当地では後半3語の頭文字をとって，ACAと省略されることが多い）であるが，「974」という総ページ数が示すように，非常に大部の法律であり，その内容も多岐にわたっている。しかし，多岐に及んでいるとはいっても，「医療を国民にとって購入可能なものとする」こと，すなわち，「無保険者対策」が今回の医療制度改革法の最大眼目となっていることは，その正式名称が示す通りである。

　では，国民の6人に1人を占める無保険者をどうやって減らそうとしているのかというと，その対策は，(1)医療保険に加入しない国民に対して税制上の「ペナルティ」を課すことで国民に医療保険への加入を義務付ける，(2)各州に医療保険「交換所（exchange）」（州政府が保険会社と交渉，保険料・保険給付等について合意した保険商品を州民に提供する場）を創設し，医療保険の購入を促進する，(3)低所得者に対しては医療保険を購入できるよう公費で支援する，の3点に要約される。前々回も述べたように，今回の無保険者対策のプロトタイプとなったのは，2006年にマサチューセッツ州で実施された医療制度改革であるが，ともに，州民あるいは国民に対する「保険加入義務化」が無保険者対策の大前提となっている。

　さて，共和党が「オバマの医療制度改革法は憲法違反」とする違憲訴訟を全米各地で起こしていることは前回も書いた通りだが，違憲訴訟の原告となっているのは，フロリダ州やテキサス州など，共和党が知事や州議会で多数派を占める州の州政府が主であり，現在，全米の半数を超える州が原告となっている。法定で最大の争点となっているのは「医療保険加入義務化」条項であり，共和党が論拠としてよく引き合いに出すのが，いわゆる「ブロッコリー論争」である。「政府は，ブロッコリーが嫌いな人に，『健康にいいからブロッコリーを買え』と強制することはできない。国民にブロッコリーを買うことを強制できないのと同じで，医療保険への加入も強制できない」というのである。

「商品」の購入を政府が義務化するのは合憲か

　前回も説明したように，そもそも今回の医療制度改革法に「保険加入義務化」条項が入れられた理由をひと言で言うと，「『逆選択』（健康な間は保険に加入せず，病気になってから初めて加入する等の行為）を防止することで，保険業界を保護する」ことにあった。しかし，「自動車産業は国家の経済にとって非常に重要な意義を有している。自動車産業を保護するために，国民は車を買わなければならないと議会が法律で強制することはできないのと同じで，医療保険の購入を強制することもできない」と，保守派は主張するのである。

　これに対して，オバマ政権は，「議会には，憲法で『州境を超えて行われる商行為を規制する権限』が与えられている（いわゆる「通商条項」）ので，保険加入義務化もその権限のうち」と反論している。さらに，「医療保険はすべての国民が生きている間にいつか必要とすることになる『特殊さ』を有しているので他の商品とは違う。医療保険に加入していなかったら，必ず困ることになるのだから，ブロッコリーや自動車とは違って，購入を強制することは許される」と，その「特殊さ」を強調しているのである。しかし，これまで「民間企業が販売する『商品』の購入を連邦政府が義務化」した前例はなく，法学者の間の意見も賛否が割れる事態となっている。法学者の意見がまとまらないのだから裁判所の判断が割れるのも無理はなく，これまで，連邦地裁・連邦控訴審レベルでの判断も，合憲と違憲がほぼ半数ずつに割れている。

　最終的には最高裁の場で決着をつけざるをえなくなっているのだが，いまのところ，2012年中には最高裁の判断が下されるものと見られている。現在，最高裁判事の構成は，「保守派4：リベラル派4：中間派1」と全くの「互角」。換言すると，中間派判事の判断一つに医療制度改革法の命運がかかっていると言っても過言ではないのだが，最高裁の判断いかんで，オバマの医療制度改革がその命運を絶たれる可能性があるのである。さらに，「通商条項」が争点となった最近の判例を見たとき，「拳銃所持」を議会が規制するのは違憲（1995年），「マリファナの医学的使用」を議会が規制するのは合憲（2005年）と，その判断は，正反対に分かれている。医療制度改革法の保険加入義務化条項について最高裁がどのような判断を示すのか，過去の判例を見ただけではまったく予測ができない状況となっているのである。

（この項つづく）