循環器で必要なことはすべて心電図で学んだ

【第23回】
安定狭心症はどれだけ「安定」しているか？（後編）

香坂　俊（慶應義塾大学医学部循環器内科）

（前回からつづく）

　循環器疾患に切っても切れないのが心電図。でも，実際の波形は教科書とは違うものばかりで，何がなんだかわからない。

　そこで本連載では，知っておきたい心電図の"ナマの知識"をお届けいたします。あなたも心電図を入り口に循環器疾患の世界に飛び込んでみませんか？

　前回は安定狭心症に対する治療法，主にカテーテルを用いる経皮的冠動脈インターベンション（PCI）と，冠動脈バイパス術（CABG）の変遷を扱いました。血管の狭くなったところを広げるPCI，迂回して新たな血液供給路を確保するCABG，この二つの優れた治療法を得て安定狭心症の治療は確立されたかにみえます。しかし，この10年で進歩してきたのはこうした侵襲的な治療法ばかりではありません。運動や食事の指導法，そして薬の使い方についても格段に理解が深まり，劇的に進歩しています。

束になった薬の威力

　約30年前にCABGが薬物療法と初めて比較されたとき（CASSという臨床研究），薬らしい薬といえばニトログリセリンぐらいで，何とアスピリンが使われていた割合が全症例のたった3％，その他の薬は影も形もない時代でした。

　それから，まずアスピリンやクロピドグレルといった抗血小板薬の劇的な予後改善効果が確立し（1980年代），さらに心拍数を落として酸素消費量を抑えるβ遮断薬（90年代前半），コレステロールさらには狭窄部位のプラークを退縮させるスタチン（90年代後半），そして左室収縮能が落ちている心臓のリモデリング（線維化）を防止するACE阻害薬とアンジオテンシンII拮抗薬（ARB）（2000年代）といった薬が虚血性心疾患の二次予防に導入されてきました。

　これらの薬剤は，1剤につきおおむね10％程度の心臓突然死や急性心筋梗塞といったイベントの抑制効果があるので，4剤合わせれば理屈の上では，0.9⁴≒0.66でイベント発生数は3割以上の減少です。ここに週5回ほどの運動（1回20分の有酸素運動）や魚中心の食生活などといった生活指導が加わると，ちりも積もれば山でかなりのパワーを発揮します。なお，この虚血性心疾患の二次予防の項目は，米国のガイドラインでは以下の「ABCDE」という語呂でまとめられています。

A　Aspirin and ACE/ARB
B　Beta/blocker and BP
C　Cigarette and Cholesterol
D　Diet and Diabetes
E　Education and Exercise
（太字は薬剤関連）

Like a Rock

　PCIとCABGがしのぎを削る間に，20年間にわたって密かに力を蓄えてきた「ABCDE」ですが，われわれの想像以上の威力を秘めておりました。ここ5年くらいの間に行われた循環器分野の大規模臨床試験のなかで，2007年に発表されたCOURAGE試験ほど衝撃をもって迎えられた試験はないでしょう。有意狭窄が血管造影で証明された安定狭心症例に対し，全症例にしっかり「ABCDE」を順守させ，その上でPCIを行って狭窄を解除するか（PCI＋至適薬物療法群），それともそのまま様子をみるか（至適薬物療法群）でランダム化したRCTです。この試験では，約2200例を5年間追跡しましたが，生存率や生活の質が改善される度合いに長期的には差は認められませんでした（図1）。

図1　COURAGE試験の結果

低リスクの安定狭心症例では，至適薬物療法にPCIを加えても長期的な予後に差はなく，むしろPCI直後にイベント発生数の増加（矢印）を認めています。これは，PCIでつ