〔連載〕続　アメリカ医療の光と影　 第212回

前立腺癌スクリーニングをめぐる論争

前回までのあらすじ：オバマへの支持率が低下するなか，共和党は「医療制度改革法廃止」を選挙公約にするとともに，同法に対する違憲訴訟を起こし，政治と司法の両面から攻撃を加えている。

　以前，本コラムで，2009年に乳癌検診をめぐって大論争が起こった事件を紹介した（第2867, 2869, 2871号）。いま，米国では，類似の論争が前立腺癌検診をめぐって起こっているので説明しよう。

PSAによる前立腺癌スクリーニングの中止を勧告

　2年前の論争のきっかけは，合衆国予防医療タスクフォース（USPSTF）が，マンモグラフィの開始年齢引き上げと回数減を勧告したことがきっかけだった。勧告が発表されるや否や，「国民に乳癌で死ねというのか！」と，患者団体等が猛反発，政治をも巻き込む大論争へと発展した。今回の前立腺癌検診論争のきっかけも，USPSTFが，今年10月に「健康男性に対して，PSA（前立腺特異抗原）による前立腺癌スクリーニングを行うべきでない」と勧告したことがきっかけだった。

　PSAが発見されたのは1970年。その後，1991年に，直腸指診や経直腸超音波検査よりも鋭敏に前立腺癌を検出し得ることを示す論文がニュー・イングランド・ジャーナル・オブ・メディスン誌（324巻1156－61頁）に発表され，94年には前立腺癌検査法としてFDA（食品医薬局）に認可された。いまや，50歳以上の米国男性4400万人中，毎年少なくとも3000万人がPSA検査を受けると言われ，検査自体の莫大なコストはもとより，PSAが高値となった人に実施される検査・治療も合わせると，非常に巨大な「前立腺癌マーケット」が形成されるに至っている。

　USPSTFがPSAによる前立腺癌スクリーニングに対してネガティブな内容の勧告をしたのは今回が初めてではない。すでに，2008年の段階で，「75歳以上についてはスクリーニングに使うべきでない。75歳未満については証拠が不十分なので利益と害とを比較し得ない」と勧告，その有用性に疑義を呈していたのである。実は，USPSTFが「年齢を問わず，スクリーニングに使用すべきでない」とする今回の「強い」結論に到達したのは2009年だったとされている。しかし，乳癌スクリーニングに対する勧告が猛反発を招いた直後だったため，意図的に発表を控えたのだった。さらに，2010年にも発表が見送られたのだが，その理由は，乳癌論争のときのように政治を巻き込んだ論争に発展した場合，中間選挙の結果次第で予算を切られ，USPSTF自体がお取りつぶしになる危険があると恐れたからだった。

　いわば，2年前の乳癌論争は，USPSTFに大きなトラウマを与えることになったと言っても言い過ぎではないのだが，今回の勧告発表に先立って，USPSTFはアナルズ・オブ・インターナル・メディスン誌電子版に「スクリーニング法として使用すべきでない根拠」についての総説（註1）をパブリッシュする段取りを整えた。猛反発が起こることを予想して，あらかじめ科学的「武装」を身にまとった上で発表する手順を用意したのだが，総説が発表される直前に勧告内容がメディアにリークされてしまったのだった。

The Great Prostate Mistake

　USPSTFがPSAによる前立腺癌スクリーニングを「するべきでない」とする理由をひと言で言うと，「前立腺癌患者の命を救うベネフィットがあるかどうかはっきりしない（仮にあったとしても非常に小さい）ことに比べると，検査をすることによってもたらされる害が大きすぎる」からにほかならない。PSAは他の検査法より感度が高いとはいっても特異性には限界があり，前立腺肥大や炎症などでも高値を示し得ることは周知の事実である。しかも，前立腺癌は緩除な経過をたどる例がほとんどであり，「前立腺癌で死ぬ」患者よりも，「前立腺癌を抱えたまま死ぬ」患者のほうが大幅に多い。PSAが高値であったというだけの理由で「不必要な」検査や治療を受けた患者が，尿失禁やインポテンス等の厄介な後遺症を残したり，極端な場合死亡したりすることを考えると，「何もしないほうがよい」と，USPSTFは結論したのである。

　今回の勧告に対して，患者団体や利害関係を有する専門医団体が猛反発したのは，2年前の乳癌論争のときと変わらなかった。特に，「PSAを測ることで患者の命を救ってきた」と自負する泌尿器科医たちにとって，今回の勧告は受け入れがたいものとなった（彼らにとって，「前立腺癌マーケット」の縮小が収入の激減を意味するのは言うまでもない）。

　以下は，USPSTFがまだ勧告の発表をためらっていた2010年3月に，アリゾナ大学医学部教授，リチャード・アブリンが，ニューヨーク・タイムズ紙に寄稿した「The Great Prostate Mistake」と題する投書（註2）からの引用である。

「自分が40年前にした発見が，金銭的利益をもくろむ人々に利用されて『公衆衛生上の災厄』をもたらすことになるなど夢にも思っていませんでした。医療界は，現実を直視し，PSAによる不適切なスクリーニングをやめなければなりません。やめることで何十億ドルもの医療費が節約できるだけでなく，何百万人もの男性が不必要な治療故の厄介な副作用の犠牲となることを防ぐことができるのです」

　皮肉なことに，投書の主，アブリンは，いわば，今回の論争を引き起こすこととなった張本人だった。というのも，彼が1970年にPSAを発見していなければ，その後PSAが前立腺癌のスクリーニングに使われることもなかったからである。

（つづく）

註1：Chou R et al.Screening for prostate cancer: A review of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med （online） 2011 Oct 7.
註2：http://www.nytimes.com/2010/03/10/opinion/10Ablin.html