大野博司
（洛和会音羽病院ICU/CCU，感染症科，腎臓内科，総合診療科）

［第7回］

■人工呼吸器の使いかた(1) 気道確保と気管内挿管

今回は，クリティカルケアにおける人工呼吸器管理前の気道確保・気管内挿管について取り上げます。

気道確保と気管内挿管の適応

　一般的な気管内挿管の適応としては，(1)低酸素血症および高二酸化炭素血症による呼吸不全，(2)気道防御機能の破綻（咳嗽反射消失，舌根沈下など），(3)NPPV（非侵襲的陽圧呼吸）で改善しない呼吸不全，の3つの場合が挙げられます。また，臨床所見からは，(1)呼吸補助筋使用による呼吸，(2)一文をすべて話しきることができない状態，(3)早く浅い呼吸，(4)十分な酸素投与にもかかわらず低酸素血症が進行，(5)意識障害，の5つの場合に気管内挿管の適応を考慮します。

　標準的な気管内挿管には表の器具・薬剤を用意します。各施設で，救急カートないしは気道確保カートの中身を常に確認しておくとよいでしょう。

　使用する薬剤には，

＊気管攣縮予防・頭蓋内圧亢進予防：リドカイン1.5 mg/kg，
＊鎮痛薬：ブプレノルフィン0.2 mg，あるいは，フェンタニル0.05－0.5 mg
＊鎮静薬：ミダゾラム5－10 mg（ないしプロポフォール50－100 mg）

　があり，挿管前に静注します。場合によっては，

＊筋弛緩薬：ロクロニウム1 mg/kg，ないしサクシニルコリン1－1.5 mg/kg（註）

　を併用します。しかし，患者の状態が悪いほど，意識下での気管内挿管もあり得ることを忘れないでください。またこれらを適宜組み合わせ，血圧低下や困難気道かどうかを考慮して，「リドカイン（気管攣縮予防）＋ブプレノルフィン（鎮痛）」「リドカイン（気管攣縮予防）＋フェンタニル（鎮痛）＋ミダゾラム（鎮静）＋ロクロニウム（筋弛緩）」などの挿管前導入の方法があります。

　筋弛緩薬を挿管前に使用した場合，気道確保が確実にできないとCICV（cannot intubate, cannot ventilate）の状態となるため，十分な注意が必要です。そのため，sniffing position（口腔・咽頭・喉頭の軸を一直線に近づける！）を基本とする気道確保に普段から十分慣れておくこと，およびマッキントッシュ型喉頭鏡以外の他の挿管手技〔経鼻挿管，気管支鏡下経口挿管，ビデオ付喉頭鏡（エアウェイスコープなど），気管挿管ブジー，ラリンジアルマスク（LMA），外科的気道確保など〕などについて，オプションを広げておくとよいと思います。

　また，通常使用するマッキントッシュ型喉頭鏡下で喉頭展開しても声門が見えない場合には，次の手順で対応します。

＊吐物，異物の場合，吸引ないしはMagill鉗子などで除去する。
＊喉頭部が前にみえる場合，甲状軟骨・輪状軟骨を体外から押さえるか（Sellick手技やBURP手技），直型ブレードに変更する。
＊頭部前屈を深くする。
＊バッグ，マスク換気しながら救援を呼ぶ。

迅速気道確保の流れ
　急速挿管・迅速気道確保（RSI : rapid sequence intubation）は，麻酔導入薬，速効性の筋弛緩薬を使用することで意識消失と筋弛緩を直ちに起こし，気管挿管を行う手技です。挿管前に，胃内容物の存在が疑われる場合に行う気管挿管法となります。

【事前の準備】
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