医学界新聞

連載

2010.10.04

レジデントのための
クリティカルケア入門セミナー

大野博司
（洛和会音羽病院ICU/CCU，感染症科，腎臓内科，総合診療科）

［第7回］

■人工呼吸器の使いかた(1) 気道確保と気管内挿管

（2894号よりつづく）

今回は，クリティカルケアにおける人工呼吸器管理前の気道確保・気管内挿管について取り上げます。

CASE

Case1　頭痛，意識障害でER来院したADL自立の50歳男性。酸素10 L/分でSpO295％，血圧220/140 mmHg，心拍数130/分，呼吸数12/分，体温35.5℃，GCSスケールE1V1M4，いびき様呼吸。くも膜下出血の診断でICU入室。上気道閉塞，呼吸不安定のため，術前に気管内挿管，人工呼吸器管理となった。

　2％リドカイン100 mg 1/2A，ブプレノルフィン0.2 mg1A，ミダゾラム10 mg1A，ロクロニウム50 mg1Aを静注し挿管。人工呼吸器管理開始となり，2病日に緊急手術となった。

Case2　転落による多発外傷でER来院したADL自立の45歳男性。身長170 cm，体重100 kg。酸素10 L/分でSpO295％，血圧140/60 mmHg，心拍数80/分，呼吸数12/分，体温35.5℃，GCSスケール E1V1M3，いびき様呼吸，四肢麻痺，肛門直腸反射消失。頭部外傷による舌根沈下，頸椎損傷による横隔神経麻痺からの呼吸抑制で呼吸不安定なため，2％リドカイン100 mg 1/2A，フェンタニル0.1 mg1A，プロポフォール50 mg，ロクロニウム50 mg2Aを静注しビデオ付喉頭鏡（Pentax AWS-S100）を使用して気管内挿管。挿管チューブは7.5 mmを25 cmで固定し，人工呼吸器管理となった。

気道確保と気管内挿管の適応

　一般的な気管内挿管の適応としては，(1)低酸素血症および高二酸化炭素血症による呼吸不全，(2)気道防御機能の破綻（咳嗽反射消失，舌根沈下など），(3)NPPV（非侵襲的陽圧呼吸）で改善しない呼吸不全，の3つの場合が挙げられます。また，臨床所見からは，(1)呼吸補助筋使用による呼吸，(2)一文をすべて話しきることができない状態，(3)早く浅い呼吸，(4)十分な酸素投与にもかかわらず低酸素血症が進行，(5)意識障害，の5つの場合に気管内挿管の適応を考慮します。

　標準的な気管内挿管には表の器具・薬剤を用意します。各施設で，救急カートないしは気道確保カートの中身を常に確認しておくとよいでしょう。

表　標準的な気管内挿管に用いる器具・薬剤
・挿管チューブ（男性7.5－8 mm，女性7－7.5 mm）
・スタイレット，ガムエラスティックブジー
・10 ccシリンジ
・マッキントッシュ型ブレード，ミラー型ブレード
・喉頭鏡，エアウェイスコープ，ビデオ付喉頭鏡
・固定テープ，バイトブロック
・リドカインゼリー，リドカインスプレー
・吸引チューブ
・Magill鉗子
・カプノメータ（PetCO2モニター）
・経鼻エアウェイ，経口エアウェイ

　使用する薬剤には，

＊気管攣縮予防・頭蓋内圧亢進予防：リドカイン1.5 mg/kg，
＊鎮痛薬：ブプレノルフィン0.2 mg，あるいは，フェンタニル0.05－0.5 mg
＊鎮静薬：ミダゾラム5－10 mg（ないしプロポフォール50－100 mg）

　があり，挿管前に静注します。場合によっては，

＊筋弛緩薬：ロクロニウム1 mg/kg，ないしサクシニルコリン1－1.5 mg/kg（註）

　を併用します。しかし，患者の状態が悪いほど，意識下での気管内挿管もあり得ることを忘れないでください。またこれらを適宜組み合わせ，血圧低下や困難気道かどうかを考慮して，「リドカイン（気管攣縮予防）＋ブプレノルフィン（鎮痛）」「リドカイン（気管攣縮予防）＋フェンタニル（鎮痛）＋ミダゾラム（鎮静）＋ロクロニウム（筋弛緩）」などの挿管前導入の方法があります。

　筋弛緩薬を挿管前に使用した場合，気道確保が確実にできないとCICV（cannot intubate, cannot ventil...

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レジデントのためのクリティカルケア入門セミナー（終了）

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