循環器で必要なことはすべて心電図で学んだ

【第2回】
「心臓麻痺」への対応
――もしも目の前で人が倒れたら

香坂　俊（慶應義塾大学医学部循環器内科）

（前回からつづく）

　循環器疾患に切ってもきれないのが心電図。でも，実際の波形は教科書とは違うものばかりで，何がなんだかわからない。

　そこで本連載では，知っておきたい心電図の“ナマの知識”をお届けいたします。あなたも心電図を入り口に循環器疾患の世界に飛び込んでみませんか？

心臓麻痺とは何でしょう？

　急に心臓が止まり「うっ」と叫んで人が倒れる。昔から小説や映画などによく使用され，ご都合主義でありながら劇的な愁嘆場の数々，何とはなしに思い浮かばないでしょうか。最近では「ノートに名前が書かれると『心臓麻痺で死ぬ』」という作品もありました（文献1）。その作中での発作のシーンはドラマチックに描かれ，おそらく巷の心臓麻痺のイメージとはそのようなものと思います。

　こうした表現に対して一般の読者であれば，「なるほど心臓麻痺とは怖いものだ」と納得するところです。しかし，健全にObsessiveな医学生・研修医は，心臓麻痺とは医学的にいかなる事象を指すのか，そしてかような事態に遭遇した場合どう対応すべきか，と自らに問いかけなければなりません。

　ところで，ここまで「麻痺」という言葉で引っ張ってきてしまいましたが，実は“心臓麻痺”という医学用語は存在しません。本稿では便宜的に心臓麻痺を「急に心臓が止まって人が倒れること」ととらえています。

　すると，これは循環器の代表疾患「心筋梗塞」でしょうか？　確かに心筋梗塞で人がバタッと倒れることもあるにはあるのですが（アダムス・ストークス発作など），病院にたどりつくことができた心筋梗塞の患者さんのストーリーとしては比較的まれです。何より心筋梗塞は血管が詰まって心筋が死ぬことなので，必ずしも心臓全体の麻痺とイコールではありません。

　では，心室頻拍（VT，図1）や心室細動（VF，図2）などの不整脈で心臓麻痺を定義するのはどうでしょうか？　しかしVTは一応心臓が動いているので「麻痺」ではなく，VFも心拍出量は0ですが，心臓がブルブルと震えているので微妙なところです。それならば，心停止（Asystole：心電図がフラットな状態）ならば文句なしの「麻痺」でしょうか？

図1　比較的ゆっくりとしたVTの心電図

この程度の心拍数であれば心臓は十分に拡張する時間をとることができ，脳血流（つまり意識）を保つことは十分に可能。

図2　VFの心電図

発症をとらえたところであり，洞整脈からPVC（心室性期外収縮）の二連発（矢印）を経てVFへと移行している。

　ここで少し発想を切り替えていただきたいのですが，この心臓麻痺の候補，VT・VF・Asystoleの三つの事象は，連続的なものとして解釈するのが正しいようです。最近提唱されたWeisfeldの3-phaseモデル（文献2）では，心停止は，（1）電気相（0－4分），（2）循環相（4－10分），（3）代謝相（10分以降）と分類されています。VT/VFが多くみられる電気相では除細動が最も有効な治療法となり，VT/VFがAsystoleへと進展する循環相では胸部圧迫などの蘇生措置が重要性を増します。ちなみに，最後の代謝相では電解質や代謝の乱れに応じた治療法（例：低体温療法）が念頭に置かれていますが，まだ開発段階の治療が多く，予後も厳しいphaseです。

正確な診断よりも優先されなくてはいけないこと

　では，このように連続的な電気現象である「心臓麻痺」はいったいどうとらえるべきなのでしょうか？　ここで『心臓突然死』（Sudden Cardiac Death ; SCD）という概念に登場してもらいます。SCDは，かぜと同様に症候を表す言葉で，特定の疾患や心電図所見を指す言葉ではありません。発症（ほとんどは意識消失）から一時間以内の，心臓停止を原因とする自然死を言います。このSCDが，い...