循環器で必要なことはすべて心電図で学んだ

【第1回】
病態生理に全く触れないST低下の話

香坂　俊（慶應義塾大学医学部循環器内科）

　循環器疾患に切ってもきれないのが心電図。でも，実際の波形は教科書とは違うものばかりで，何がなんだかわからない。

　そこで本連載では，知っておきたい心電図の“ナマの知識”をお届けいたします。あなたも心電図を入り口に循環器疾患の世界に飛び込んでみませんか？

　もし，心電図に華があるとすれば，それは「ST変化」ではないでしょうか？　STが下がっている，いや実は別の誘導で微妙に上がっている，といった話題は循環器病棟では日常茶飯事ですし，今日も全国各地の病棟回診では「なぜこのST変化を見逃したのか？」といったサディスティック（？）な議論が繰り広げられているものと思います。

「ST低下」を評価する

　そこで第1回目は，この「STが下がる」ということを取り上げようと思います。なお，本連載では臨床現場に即したことを書く予定なので，「なぜSTが下がるのか」というような電気生理学的ギミックの解説は省略します。STが下がっている心電図を見ることで何を考えなくてはならないのかを，ブラックボックスの中身をみることなく，極めて短絡的に考えていきたいと思います。

　ではまず，図1の運動負荷心電図を見てください。

図1　とある運動負荷心電図

　V4-6のみの心電図を提示しましたが，STが低下しています。典型的なhorizontal（水平型）depressionで納得していただけますか？　もう少し細かく言うならば「QRS波からST Segmentにかけての変曲点（J-point）から2ハコ分の80msec離れたところで1.5mm下がっているST低下」ということになります。

　何はともあれ，STは下がっているわけです。この運動負荷心電図検査の判定は以下の通りでした。

判定はPositiveです

　この患者さんは，進行胃癌の手術前にスクリーニング目的で運動負荷試験を受けた方でしたが，「結果は陽性」で果たして大丈夫でしょうか？　ST低下≒心内膜下虚血という病態生理ですから，たいそう危険な香りがします。

神は細部に宿る

　ただ，実はこの方の「判定がPositive」というのは，ST低下が「陽性基準を満たした」ということです。もしかしたら冠動脈疾患があるかもしれませんが，決して“危険だから手術ができない”や“明日にも心筋梗塞になるかもしれない”といったことを示しているわけではないのです。

　ここまでST変化の話で引っ張っておいて申し訳ないのですが，運動負荷心電図検査の真髄は心電図変化にあるわけではありません。“The Truth is in the Details”（神は細部に宿る）という言葉がありますが，運動負荷心電図検査の場合も細かいところまで見ていく必要があります。

　表のレポートを見ると，この患者さんは10分16秒運動を続けることができたわけですが，これは13 METSに相当します。13METSとは重い荷物を持って階段を上がる程度の運動で，それ相応の負荷です（日常の労作は4METS程度）。さらに，胸痛や呼吸苦といった狭心症状がなかったことも大事な情報です。つまり，STは低下していても結構な運動を行うことができ，具体的な症状も出ていない，ということになります。こうしたST変化と負荷や症状のバランスはどのように考えたらよいのでしょうか？