（前回よりつづく）

　今回は，下痢症へのアプローチについて学びます。急性と慢性のアプローチの違いを認識すること，また院内発生の下痢に関しては別の感染症スペクトラムを考えることが重要です。それぞれの病態について，マネジメントで欠かせない重要なポイントをみていきます。

■Case

　67歳男性。市中肺炎治療のために入院し抗菌薬の投与を受けていた。呼吸症状は改善傾向を示し，入院3日目には白血球数はほぼ正常になっていたが，その翌日に白血球数が18,000／mm³と上昇し，下痢症状，腹痛を訴えるようになった。アルブミンは2.2mg／dL，腎機能は正常。Clostridium difficile感染を疑い，メトロニダゾール投与を開始した。

Clinical Discussion

　院内で発生した急性の下痢や白血球数の上昇は常にC. difficile感染を疑う。この患者は現時点のデータに基づくとバンコマイシン経口投与の適応となる。患者の状態に応じて治療戦略を組み立てる。ノロウイルスの院内アウトブレイクも注目を浴びており，臨床症状や簡単な疫学的情報から疑いを持つ。ここでは院内発生の下痢を中心にしながら下痢に対するアプローチを学ぶ。

マネジメントの基本

　発症してから2週間以内の下痢を急性下痢症，4週間以上を慢性下痢症と分類する（Clin Infect Dis. 2001.［PMID:11170940］）。

急性下痢症のアプローチ
　急性下痢症のアプローチとしてまずは対症療法（輸液など）をしっかりと行い，その上で診断を進める（図1）。ここでは感染性の下痢を中心に考える。まずは非炎症性か，炎症性かという大きな枠組みでとらえる。
・非炎症性はエンテロトキシンによる（主に小腸の）分泌亢進で，上皮吸着，表面的な浸潤である。
・炎症性は細胞毒性（Cytotoxic）で侵襲性であるため，腸管粘膜の破壊による便白血球や血便がみられる。

図１　急性下痢症のアプローチ

　治療戦略に結び付けるためには，この枠組みで考えることが重要である。非炎症性ならば抗菌薬の投与よりも対症療法にて経過を観察することが多い。その際，寄生虫疾患は除外しておきたい。炎症性では抗菌薬の投与が必要な感染症があるので，それらを必ず押さえる。(1)赤痢（Shigella），(2)キャンピロバクター（重症例），(3)サルモネラ（合併症を伴う場合）は抗菌薬投与が必要。

　先進国におけるサルモネラはnon-typhoidalによる感染が多く，抗菌薬を投与しないケースがほとんどである。これは，抗菌薬の保菌状態を遷延化させることが指摘されているからである。しかし免疫不全，3か月未満／65歳以上，炎症性腸疾患，透析，ステロイドの使用は全身播種のリスクであり，抗菌薬を投与する。腹部大動脈瘤，人工心臓弁や人工関節を持つ患者にも抗菌薬投与が推奨される。腸チフス，腸熱を起こすSalmonella typhi，S. paratyphiによる感染ならば，必ず抗菌薬治療すること。

　志賀毒素産性型大腸菌（O157:H7を含む）に対しては，専門家は抗菌薬の投与を推奨していない。これは溶血性尿毒症症候群のリスクが高くなると言われているからである。しかしこの関連性に関してはエビデンスが確立していないことも多い。現時点では，抗菌薬投与は避けるべきとしておく（文献(1)）。

慢性下痢症のアプローチ
　慢性下痢症は，分泌性，浸透圧／吸収不良性，滲出性の3つに分類するとわかりやすい。診...