（前回からつづく）

　そろそろ，この連載も終わりに近づいてきました。今回は，重症度判定に関しては最後となる，肺炎について勉強したいと思います。小児科のcommon diseaseとして代表的な肺炎ですが，診断はともかく，重症度判定についてはきちんと整理されていない人が多いようです。成人ではPORTスコアというものが有名ですが，小児ではまた違ったアプローチが必要になります。

Case 1

　8歳男児。3日前より咳を認め，本日より発熱。全身状態は良好で経口摂取もできているが，咳がひどく数回咳き込み嘔吐があった。右下肺野にラ音を聴取したため胸部X線撮影を施行したところ，右下葉にシルエットサイン陽性の浸潤影を認めた。

Case 2

　3歳女児。1週間前より感冒症状あり，昨日より発熱。ぐったりしており，水分もあまり摂取しない。SpO2は室内気で92％，鼻翼呼吸・陥没呼吸あり，左下肺野で呼吸音の減弱を認める。胸部X線にて，左下葉の浸潤影に加え，若干の胸水を認める。

肺炎の診断

　肺炎は，鼻汁・咳嗽・発熱・呼吸苦などの症状があり，診察で胸部にラ音（crackles, rhonchiなど）や区域的な呼吸音の低下を認めた場合に疑います。この時点で，胸部X線撮影を行い，浸潤影があれば肺炎，なければ気管支炎の診断になります。原因には，年齢別に表1のようなものがあります。

　発熱の原因を調べるために，「とりあえずX線」というのは，本来は望ましいことではありません。ただ，免疫不全がある場合や，脳性麻痺などの基礎疾患がある場合は，発熱以外の症状が出ないこともあり，また急速に症状が悪化することがあるので，早めに検査を行います。

　胸部X線ですが，肺炎を強く疑った場合は，できれば正面・側面の2方向を撮りましょう。まずは正面像で浸潤影やシルエットサインなど，「見えるべきでないものが見えていないか」のチェックはもちろん，右上中葉間のminor fissureなど「見えるべきものがきちんと見えているか」にも注意しましょう。見えていない場合，側面像で浸潤影がはっきりすることがあります。

肺炎の重症度判定

　肺炎もほかの徴候・疾患同様，軽症は外来治療が可能，中等症は入院，重症は場合によってはICU管理，ということになります。「重症肺炎」というといろいろな使い方があるようですが，肺炎の重症度としての「重症」は，呼吸不全を伴っているもの，と考えてよいでしょう。中等症は，中等度の呼吸促迫（連載第4回参照）を伴っているか，もしくは表2の項目のいずれかに合致する場合を指します。