（前回からつづく）

　今回は，重症度判定からは離れて，成人ではめったに診ることのないような症例を勉強してみたいと思います。なお，各論は今回が最後となり，次回最終回では，「研修医教育におけるKLRモデルの応用」についてご紹介したいと考えています。

Case 1

　1歳男児。自宅で食事中，突然喘鳴が出現したためER受診。気管支喘息の既往はない。発熱もなし。中等度呼吸促迫があり，聴診にてびまん性に喘鳴を認める。採血で異常は認めず。胸部X線で右下葉に透過性低下部位あり。

Case 2

　3歳女児。3日前に自宅で兄弟と遊んでいるときに突然数回嘔吐した。その後も1日に2，3回嘔吐するため近医受診，急性胃腸炎の診断で加療されていた。本日になっても時折嘔吐を認めるためER受診。全身状態は良好。脱水所見はなく，腹部所見にも異常なし。腹部X線施行するも異常は認めず。

Case 3

　9歳の兄と6歳の妹。叔父宅に遊びに行って帰ってきた後，ぼーっとしているとのことでER受診。会話はできるが反応が鈍く，ヘラヘラしている。

Case 4

　3歳女児。自宅で突然ふらつくようになり，眠りがちになってきたためER受診。傾眠傾向ではあるが，発熱・項部硬直なし。他に神経学的異常なし。

Case 5

　5歳男児。2時間前より腹痛を訴えているとしてER受診。母は「自宅で近所の小学生と遊んでいたから，お腹に乗られたのかもしれない」と言っているが，呂律が回っていない。脈拍160回／分と著明な頻脈あり。腹部所見では，びまん性に圧痛があり，筋性防御・反跳痛も認める。

「何かおかしい」ときは外からの原因を考える

　小児科において，突然の発症やよく説明がつかない症状については，外からやってくる原因について考える必要があります（図）。成人ならば，突然の発症の場合「血栓・出血・狭窄」などを考えますが，小児の場合は外からやってくる原因が圧倒的に多いのが特徴です。また，急激発症ではなくても，よく説明のつかない症状が続く場合，成人では癌や膠原病などを考慮しますが，小児では異物誤飲／誤嚥などを考える必要があります。

図　「外からやってくる」原因

「何かおかしい」と気づくためには，正常所見をたくさん診ること

　図のように感染症も含めると，小児の疾患では外からやってくる原因が圧倒的に多いのがわか...