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医学界新聞

連載

2009.06.08

「風邪」診療を極める
Primary CareとTertiary Careを結ぶ全方位研修

〔 第10回 〕

風邪の階段：あいす，あなりしす，ありがとうございます

齋藤中哉（医師・医学教育コンサルタント）

（2829号よりつづく）

　第9回は，一過性の「風邪」で終わらず，長期にわたる丁寧な経過観察を要する疾患として，溶連菌感染後急性糸球体腎炎を取り上げました。「風邪」は基礎疾患を持つ患者にとっても大敵で，心機能，呼吸機能，肝機能，腎機能，耐糖能に不全がある場合，容易に増悪を来します。繰り返す「風邪」により，時に階段状に，時に急激に，非代償期／終末期に陥っていきます。

■症例

Tさんは65歳・男性。大手電気機器メーカーを5年前に退職。現在の楽しみは3歳の孫と遊ぶこと。「その孫にうつされた夏風邪が，いつまでたっても治らない」。生来健康。飲酒歴，喫煙歴なし。

ビニュエット(1)
Ｂ病院内科にて

24か月前に孫に「夏風邪」をうつされて以来，体調が悪い。疲れやすく，昼寝が習慣となった。18か月前，半年でベルトの穴が2つ小さくなった。食欲あるが，すぐ満腹になり，食べ過ぎると下痢した。このため，B病院内科を受診。体温36.2℃，血圧122／76mmHg，脈拍78／分。呼吸数記載なし。肝脾腫，出血斑，浮腫なし。Hb 10.6g／dl，Hct29.2％。歩行正常，振戦認めず。便潜血陰性。検尿：潜血－，蛋白1＋。担当医は「貧血があるので，しっかり食事してください」とだけ説明。12か月前より，立ちくらみ，ふらつき，手足のしびれが出現。妻に「顔が腫れている」と言われた。6か月前より，咳が気になり，声が嗄れ，何事にも根気が続かなくなった。

鑑別診断は？

　「治らない風邪」の訴えですが，症状が多彩です。熱はないようですが，不明熱の扱いに準じて，感染，膠原病，悪性腫瘍から考えてみましょう。ウイルス性，自己免疫性の肝炎による肝硬変は見落としたくありません。また，結核と血管炎の可能性は常に残しておきます。悪性腫瘍については，原発巣の部位を示唆する症状に乏しいため，固形腫瘍よりも，多発性骨髄腫，リンパ腫などの血液腫瘍を優先して検索します。エネルギー水準の低下が顕著なので，内分泌性，代謝性疾患を積極的に疑います。内分泌性では，甲状腺機能低下症，慢性副腎不全，下垂体機能低下症。代謝性では，年齢を考慮し，アミロイドーシス。倦怠感を中心とする多彩な全身症状に，間質性肺炎，サルコイドーシス，収縮性心外膜炎，肥大型心筋症，肺高血圧症などの呼吸循環系疾患が潜むこともあります。最後に，Tさんの経過はうつ病にも矛盾しませんから，うつ病の既往と生活（特に家庭）環境の変化を把握します。

ビニュエット(2)
Ｃ医療センター　循環器外来

4か月前，Tさんは孫に鼻風邪をうつされた。その回復期，激しい左前胸部痛が生じ，C医療センターを受診。身長168 cm，体重59 kg。動作緩慢。体温35.8℃，血圧80／60mmHg，脈拍58／分，呼吸数18／分。頸静脈怒張，III音，肝腫大，両下腿浮腫あり。黄染なく，表在リンパ節触知せず。胸部レントゲン上，心胸郭比62％，胸水あり。心電図上，I度房室ブロック，肢誘導で低電位，V1～V3にQS pattern，V4～V6に陰性T波。心臓超音波で，心筋輝度上昇（granular sparkling）と求心性両室肥大（心室中隔厚16mm）を認めた。EF＝56％，拡張障害あり。全周性に心膜液貯留あり，心腔内血栓は認めず。緊急入院となったが，酸素投与のみで胸痛は消失した。C医師は，冠動脈造影は施行せず，血液と尿の検査を施行。翌日，骨髄と腹壁脂肪の吸引...

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「風邪」診療を極める（終了）

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