（2833号よりつづく）

　前回は，全身性アミロイドーシスに学びました。慢性疾患を持つ患者が「風邪」を引くと，慢性疾患の増悪を招き，入院診療が必要になったり，集中治療の対象となったりします。したがって，腕の良い臨床医は，「風邪」の訴えを軽視しません。今回は，入院診療における「風邪」を取り上げてみます。

■症例

ステロイド治療の注意点は？

　ステロイドは，効くとわかっていても，自分には使用してほしくない薬の筆頭でしょう。副作用が多岐にわたり重大だからです。だからこそ，基本は，(1)使わないで済むなら，使わない。(2)使用する場合，最小量を選択する，この2点に尽きます。寛解導入後，他の免疫抑制剤への変更が可能であれば，積極的に切り換えを検討します。Uさんも受けた初期大量－漸減－維持のプロトコールは，最初に最強の免疫抑制と抗炎症作用で病勢を完全に抑え込み，以後，再燃せずに副作用も最小となる量まで減量していくことにより，結果的にステロイドの総投与量を最小化する戦略です。

　ステロイドの副作用には，易感染性，血栓形成，消化管潰瘍，膵炎，耐糖能悪化，血圧上昇，筋力低下，無菌性骨壊死，骨粗鬆症，緑内障，白内障などがあります。女性の場合，月経への影響，さらに美容の観点から，中心性肥満・満月様顔貌・野牛肩といった体型変化，★瘡・多毛・脱毛・皮下溢血・紫斑といった体表面変化に対する配慮も欠かせません。まれに，悲哀や抑うつを生じたり，反対に，活動性亢進や躁を引き起こすことがあります。多くは一過性ですが，ステロイドの減量や向精神薬の処方を要する場合もあります。最後に，もう一つ，決して忘れてはならない重大な副作用があります。それは何でしょう？

★……病垂れに「坐」

必要な検査と治療は？

　日単位で症状の進展がみられる頭痛，食欲不振，腹痛，発熱，頻脈，血圧低下の布置は，どう考えても，副腎皮質機能不全（以下，副腎不全）でしょう。ステロイド治療中なので，視床下部－下垂体抑制による機能的副腎不全を考えます。プレドニゾロン40mg／日といえば生理的必要量の8倍以上に相当しますが，それがUさんのストレスの現状に見合わなければ，相対的副腎不全を生じます。一方，ネフローゼ症候群→凝固能亢進→副腎梗塞，あるいはヘパリン投与→副腎出血の機序による器質的副腎不全の可能性も否定できません。

　鑑別としてi）感染，ii）肺血栓塞栓症，iii）膵炎を挙げます。もちろん，ステロイド治療，特にパルス治療でも白血球は増加するので，WBC12,100／μlは必ずしも感染を示唆しません。Uさんは，ネフローゼ症候群＋安静臥床＋ステロイド治療のため肺血栓塞栓症の高危険度群です。しかし，ヘパリンが投与されているなか，呼吸苦，胸痛，咳の訴えはなく，呼吸数，SpO2にも異常がないので，現段階で深追いは無用です。腹部圧痛なし＋腹部超音波正常＋膵酵素正常ですから，膵炎の可能性は低いでしょう。結論として，副腎不全を疑い，a）血清コルチゾールの測定とACTH負荷試験を施行した後，b）プレドニゾロン40mg／日を60－80mg／日まで増量します。

ステロイド内服の3つの注意点とは？

　ステロイド治療中の患者に対する退院時服薬指導はとても重要で，(1)自己判断でステロイドを中止したり減量したりしない。(2)嘔吐や下痢などにより内服が困難となった場合，坐薬や注射薬への変更が必要。(3)ストレス（過労，睡眠不足，発熱，感染，外傷，事故，手術）の程度に応じて，ステロイドの増量が必要になることがある。この3点を，本人だけでなく，家族や介護者とも共有し，気軽に電話連絡できる態勢を取ります。ちなみに，受験，洪水，地震，戦争，テロもステロイド需要を高めるストレスです。

急性副腎皮質機能不全の診療

(1)ステロイドの副作用といえば，最初に離脱症候群（Withdrawal Syndrome）。見逃せば，確実に死を招く。
(2)急性腹症として診療されたり，心原性／敗血症性ショックと誤診されることが多い。逆に，これらの鑑別にAdrenal Crisisを必ず入れておこう。
(3)大量輸液＋カテコラミン投与では救命不可能。診断確定を待たずに，ヒドロコルチゾン200mg／日（持続または2－4回に分割）を開始。

　医の原則は「First, do no harm」。医原性（Iatrogenic）に生じてくる病態の見落としこそ，避けたいもの。ちなみに，日本では，Iatrogenicを「イアトロジェニック」と発音し，「イアトロ」という業界用語まであります。英語圏に出てみると，そのような発音は存在しないことを知り，愕然とします。人生の二度手間になるような教育は，卒前であっても，卒後であっても，してほしくないものですね。では，次回まで，ごきげんよう！

■沈思黙考　その十一

Life is short, and the Art long; the occasion fleeting; experience fallacious, and judgment difficult. -Hippocrates “Aphorisms" Section I-

（つづく）