（前回からつづく）

　他の科から小児科研修に来てまず思うのは，「なんかアバウトじゃない？」ということでしょう。

　「ゼイゼイしてる？」「元気ある？」と，飛び交う言葉は定義があいまいなことが多いのです。「小児科医として経験を積むしかない」と言われても，研修医の先生や他科志望の先生には無理な話です。今回は，KLRモデルという，小児科診療を初心者にもわかりやすくするために便利なフレームワークを紹介します。

■K：Knowledge／医学的知識

　これは読んで字のごとく，教科書や論文などの「情報」としての知識です。マニュアルやガイドラインもこれに当たります。今では常識となった，Up To Dateなどのデータベースもそうです。もう少し広げて考えると，先輩研修医や指導医，他の職種の人たちが持つ知識もここに分類されます。

■L：Logic／論理的思考

　Knowledgeは一般的なことについてであるのに対し，Logicは，目の前の患者さんの臨床的問題点をどのようにとらえ，どうアプローチするか，ということを考えるスキルです。

　言い換えると，患者さんの問題点に対し，どのようにKnowledgeを使っていくか，ということになります。例えば，Knowledgeにおいて「症状Aならば治療B」という情報があり，目の前の患者さんがAという症状をもっていれば，Bという治療が答えとなる，というものです。実際の臨床ではこのようにわかりやすいものから，複数の問題点が複雑に絡み合っているものまでさまざまです。

■R：Reality／現実的妥当性

　これは，「医学的ではないが，患者さんのマネジメントに影響を与えること」を意味します。

　例えば，児の状態としては入院適応はないが，家族が連日の介護で疲労がたまっているため入院，というケースや，本当はこの薬を使ったほうがよいが，保険適応になっておらず経済的にも厳しいため使用できない，といったようなケースが考えられます。

　また，研修医でよくあるのは，「点滴を変更しようと思ったが，看護師さんが忙しそうだったので言えなかった」などもここに入るでしょう。

　これらはすべて，純粋に「医学的に正しいかどうか」という点で考えるとどうでもいいことなのですが，実際の患者さんのマネジメントにおいては，非常に重要なことなのです。他の科と比べて小児科が「なんとなくアバウト」と感じるのは，実はこの部分が非常に大きいことによるのです。

KLRモデルを用いた診療の一例

　喘息で人工呼吸器管理となった既往のある5歳女児，夜10時に呼吸苦・喘鳴でER受診。「呼吸促迫は軽度で，状態としては喘息の小発作だな（K：重症度の判断，第1回参照）。普通だったら帰宅可能で外来フォローとなるケースだけど，この子は重症化するリスクファクターがあるから注意が必要だ（L：目の前の患者さんの情報をKに当てはめている）。でも，下に小さい弟がいるから母親はできれば帰宅したいと言っている（R），それに今日は小児科病棟が満床だったな（R）。こんな夜遅くに，転院してまで入院が必要なケースだろうか（R）。本当に帰宅可能かどうか，もう一度考えてみよう（L）。カルテを見直してみると，いつも夜間のERしか受診していないな。呼吸状態が悪くなったら再診してくださいと言っても，きちんと受診してくれるだろうか（L，R）。こういうケースは『治療のコンプライアンスも悪くて注意が必要』って指導医の先生が言っていたな（K，L）。よし，ERで点滴しながらもう少し様子をみることにしよう（L）。あれ，なんだか看護師さんが忙しそうだな，点滴するって言ったら怒られるかな……（R）」

　あらためて考えることはめったにありませんが，皆このようなことを考えながら診療を行っているのです。上のケースで，例えば「他院への転院が必要かどうか」ということが一番大きな問題点となるようであれば，「Logicとして，絶対に入院が必要かどうか」を考えればよいことになります。また，「Logicとしては入院が必要だが，母親がどうしても帰りたいと言っている」ということが問題になれば，「母の希望があるので帰宅」が正解ではなく，「帰宅することでの危険性をよく説明して入院してもらう」ということが必要になるわけです。

K・L・Rを身につけるには

　優秀な医学生は，Kタイプと言えるでしょう。ですが，優秀な研修医になるためには，KLタイプになる必要があります。そして，優秀な医師になるためには，KLRタイプにならなくてはいけません。なぜこんなことを考えなければいけないかというと，...