小児科は「重症度判定学」

　最近，小児科は暗い話題が多いですね。仕事がキツイ，夜中も呼び出される，人手が足りない――などなど，マイナスのイメージが先行してしまっている気がします。当の小児科医たちはどう考えているのでしょうか。少なくとも，僕の周りの小児科医の多くは，「小児科医になってよかった」と言って楽しく働いています。市中病院の一般小児科医として働いている立場で，小児科医の仕事について考えてみたいと思います。

　例えば，内科であれば患者さんの症状や身体所見から鑑別診断のリストを作り，血液検査や画像検査によって診断を確定するという，「診断学」が主な仕事になるでしょう。外科であれば，すでに診断がついている患者さんに対して手術などの外科的治療を行う，「治療学」がメインになるのではないでしょうか。

　一方小児科は，皆さんがかかわることの多い救急外来での小児診療ということについて考えてみると，診断をつけるのは，多くの場合それほど難しいことではありません。また，治療もある程度決まっているので，それほど悩むこともありません（もちろん，一般小児科では，という意味ですが）。

　もっとも重要かつ難しいのは，診断がついた後の「帰宅させてよいのか？」「それとも入院が必要なのか？」という，“重症度判定学”ということになると思います。

　図で考えてみると，例えば診断（Diagnosis）が「細菌性肺炎」であれば，治療（Treatment）は「抗菌薬」になるわけですが，Diagnosisが「気管支喘息発作」であった場合，重症度（Severity）を判断する必要があり，ケア（Management）としては，軽症であれば吸入のみ，中等症であれば「入院の上でステロイドの注射」，重症であれば「ICU入室の上で人工呼吸管理」となるわけです。また，小児の場合はDiagnosisが「肺炎」であっても，合併症（Complication）として「経口摂取ができずに中等症の脱水がある」ということになれば，肺炎自体では入院適応がなくても，Managementとしては「入院の上で中等症の脱水に対して点滴が必要」ということもあります。

　小児科では，重症度を「軽症・中等症・重症」の3つに分けて考えます。「軽症」は，帰宅させてもよく，外来フォローが可能なレベルです。「中等症」は，即入院を必要とする，あるいは外来治療で改善しなければ入院を要するレベルです。「重症」は，言うまでもなく，緊急の対処を要する状態ですね。

　この中で，実は「重症」を見分けるのはそれほど難しいことではありません。新生児・乳児を除き，多くの場合それが明らかであるからです。全身状態が著しく不良，意識障害がある，バイタルサインに異常がある，などの場合は，「重症」である可能性が高く，あとは入院させてManagementを行うだけです。ここで，「新生児・乳児を除き」と書いたのは，この年齢層では，全身状態・意識状態を判断するのが非常に難しいからです。当院の救急外来でも，1歳未満は小児科医がファーストコールになっています。この中でも，特に3か月未満は判断が非常に難しいので，小...