（前回よりつづく）

　今回は，入院患者の発熱にどうアプローチすればよいかを一緒に考えていきます。

■市中感染同様，発熱・白血球数・CRPだけで感染症診療をしてはいけない！

　上記のケースに対して以下の2人の医師のアプローチをみてみましょう。

医師A　熱と酸素化不良が持続，胸部レントゲンの反応も悪い。喀痰培養からは耐性菌，病院内感染菌による肺炎が疑われ，白血球上昇とCRP上昇もそれを裏付ける。“強い”抗菌薬のカルバペネム系メロペネムに変更し，重症肺炎として加療を継続としよう。

医師B　(1)入院後バイタルサインに大きな変化がないこと，(2)Top to Bottomアプローチ（第1回参照）で呼吸器系にフォーカスがあるだろうこと，(3)口腔内汚染と既往から誤嚥のリスクがあること，(4)呼吸器以外に目立った感染フォーカスは考えにくいこと，(5)喀痰からセラチア，MRSAでありスペクトラム外の抗菌薬投与にも関わらず状態が悪化していないこと，の5点を確認。

　カテーテル類の挿入なく，いわゆる「病院内感染症“6”（MEMO(1)）」のリスクは低い。入院前の認知症，嚥下障害を考慮すると誤嚥性肺炎の診断での治療は間違っていなかった。抗菌薬投与量も高齢者でCcr＜50程度なので妥当だろう。

　持続する発熱，低酸素血症の鑑別で，感染症ならば症状持続期間が長いため肺膿瘍や膿胸合併，結核を考えよう。セラチア，MRSAはコロナイゼーションの可能性が高い。喀痰グラム染色，抗酸菌染色追加，胸部CTで評価を行う。また細菌性肺炎で経過が良くも悪くもならないということは通常ないので，口腔内常在菌が起因微生物となる市中の誤嚥性肺炎に対してアンピシリン，スルバクタム使用は妥当であり継続しよう。状態は改善しないが待てるので，非感染症の鑑別を進めるほうが妥当だろう。「肺野浸潤影をきたす非感染症“7”（MEMO(2)）」を考え，微熱が持続する場合の鑑別診断（表1）を頭に入れよう。