（前回よりつづく）

　今回は，入院患者の発熱にどうアプローチすればよいかを一緒に考えていきます。

■市中感染同様，発熱・白血球数・CRPだけで感染症診療をしてはいけない！

　上記のケースに対して以下の2人の医師のアプローチをみてみましょう。

医師A　熱と酸素化不良が持続，胸部レントゲンの反応も悪い。喀痰培養からは耐性菌，病院内感染菌による肺炎が疑われ，白血球上昇とCRP上昇もそれを裏付ける。“強い”抗菌薬のカルバペネム系メロペネムに変更し，重症肺炎として加療を継続としよう。

医師B　(1)入院後バイタルサインに大きな変化がないこと，(2)Top to Bottomアプローチ（第1回参照）で呼吸器系にフォーカスがあるだろうこと，(3)口腔内汚染と既往から誤嚥のリスクがあること，(4)呼吸器以外に目立った感染フォーカスは考えにくいこと，(5)喀痰からセラチア，MRSAでありスペクトラム外の抗菌薬投与にも関わらず状態が悪化していないこと，の5点を確認。

　カテーテル類の挿入なく，いわゆる「病院内感染症“6”（MEMO(1)）」のリスクは低い。入院前の認知症，嚥下障害を考慮すると誤嚥性肺炎の診断での治療は間違っていなかった。抗菌薬投与量も高齢者でCcr＜50程度なので妥当だろう。

　持続する発熱，低酸素血症の鑑別で，感染症ならば症状持続期間が長いため肺膿瘍や膿胸合併，結核を考えよう。セラチア，MRSAはコロナイゼーションの可能性が高い。喀痰グラム染色，抗酸菌染色追加，胸部CTで評価を行う。また細菌性肺炎で経過が良くも悪くもならないということは通常ないので，口腔内常在菌が起因微生物となる市中の誤嚥性肺炎に対してアンピシリン，スルバクタム使用は妥当であり継続しよう。状態は改善しないが待てるので，非感染症の鑑別を進めるほうが妥当だろう。「肺野浸潤影をきたす非感染症“7”（MEMO(2)）」を考え，微熱が持続する場合の鑑別診断（表1）を頭に入れよう。

　経過としては，発熱持続するもバイタルサイン，酸素化増悪がないため，まずはFever workup3点セット（胸部レントゲン，血液培養2セット，尿一般沈渣と尿培養）を提出。肺膿瘍・膿胸の検索で胸部CT，非感染症のチェックで下肢静脈エコー，肺血流シンチ，心エコーを行った。

　胸部CTに問題なく，心エコーで軽度右心負荷所見，下肢静脈エコーで大腿静脈に血栓，肺血流シンチで多発する欠損像あり。肺塞栓の診断で，ヘパリン3000単位静注後，12000単位持続静注／日したところコンサルト翌日には解熱した。Fever workup3点セットも陰性のため肺塞栓による発熱の診断となった。アンピシリン・スルバクタムはトータル10日間投与で終了となった。

　特に医師Bの，(1)入院データの収集，(2)感染症と同様に非感染症としての鑑別診断の広さ，(3)抗菌薬を変更するかどうかのタイミングの決定，(4)白血球数・CRPは参考程度に考える，の4点に注目してください。

　白血球やCRP，良質でない培養結果にとらわれたり，むやみに耐性菌を心配するだけの，入院後の非感染症への十分な鑑別プロセスを無視した感染症診療は終わりにしよう。

■入院患者の発熱評価ではコンサルトまでの丁寧なデータ収集が大切！

　まずは患者さんの背景を知るために基本情報をチェックすることから始めます。ポイントは表2の通りです。これら1つひとつを入院中の発熱評価では常にルーチンにチェックすることをおすすめします。

（つづく）