【連載】 はじめての救急研修 One Minute Teaching!

桝井　良裕・箕輪　良行・田中　拓 （聖マリアンナ医科大学・救急医学）

[ Case15 ] 血尿？　腰も痛い？　楽勝！　……本当かな？

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（前回よりつづく）

この連載は…救急ローテーション中の研修医・河田君（２５歳）の質問に救急科指導医・栗井先生（３５歳）が答える「One Minute Teaching」を通じて，救急外来，ERで重症疾患を見落とさないためのポイントを学びます。

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Key word
腰背部痛を伴う血尿，非糸球体性，腎梗塞

【Case】

7月に入って間もないある日，当直の河田君のもとに血尿を主訴とする患者が訪れた。 　62歳女性，既往歴は特になし。夕食後から右の腰背部痛と尿が赤くなったため心配になり受診した。右腰背痛は鈍い痛みでなんとか我慢できる程度。嘔気・嘔吐は軽度，排尿時の痛みや残尿感は認めない。意識は清明で血圧154／90mmHg，脈拍94，体温37°C，SpO2 98％。身体所見では眼瞼結膜貧血・眼球結膜黄疸なし。呼吸音：清，心音：不整あり，心雑音なし，腹部は平坦・軟。右背部CVAの叩打痛あり。下肢に浮腫なし。 　河田君は，これは楽勝，尿路結石で決まりだな。俺も病歴だけで診断が付けられるようになったものだ，などと偉そうに考えながら栗井先生に症例を提示した。

■Guidance

河田　肉眼的血尿で，試験紙では尿潜血が3＋，尿蛋白1＋，尿糖陰性でした。沈渣を含めた尿検査は結果待ちです。抗血小板薬や抗凝固薬の内服もないようですし，出血傾向を疑う身体所見や最近の外傷歴も特にありません。

栗井　腰背部痛を伴う血尿だね。尿検査の結果が出るまでに鑑別を挙げてみようか。なんだか余裕の笑みを浮かべているね。（指導医の間で「河田の笑み」と呼ばれる笑いだ。これが出てるときは要注意なんだよな……。）

河田　これは尿路結石で間違いないと思います。そのほかでは膀胱炎，腎盂腎炎などの感染性の疾患でしょうか。

栗井　どれも救急外来で多く見てきた疾患だね。でも血尿一般の評価に立ち返ると，まず大きく糸球体性の血尿なのか，非糸球体性の血尿なのかを考える必要がある（Check point1）。前者では緊急を要することはまれで，後日再検を含めて腎臓内科を受診してもらうことが多い。一方，非糸球体性の血尿は画像診断を考慮したほうがいい。

河田　沈渣も確認したのですが，尿中の赤血球が多数認められるだけで，白血球少数，赤血球円柱は認めません。

栗井　血尿で受診した患者を診る場合，いくつか気をつけるべき点があるんだ。まず腹痛，腰痛を伴う血尿では，むしろ尿路結石以外に注意する必要がある。中でも致死的なのは腹部大動脈瘤の破裂だね。大動脈瘤破裂症例のうち初診時の誤診でもっとも多いのが，血尿に気を取られて尿路結石と診断されている症例なんだ。尿路結石を疑って超音波検査をするなら必ず大動脈も見ておく癖をつけたほうがいい。尿路結石自体は超音波や腹部レントゲンでは確認が難しいことも多く，最初からCTを行う場合もある。次に，腹痛はなくても，肉眼的血尿があれば尿路悪性腫瘍の発見率は25－40％といわれていて，高齢者では特に考慮すべき病態だ。凝血塊を伴う場合は尿閉をきたすこともあり注意が必要になるね。一方，顕微鏡的血尿は健診やスクリーニング目的の検尿で見つかることが多く，救急外来で最後まで扱うことは少ないね（Check point2）。

河田　今回ははじめての症状とのことなので尿路結石を疑って腹部CTを撮りました。これなら大動脈瘤や悪性腫瘍もついでにわかりますから。

栗井　ついで狙いの検査はあまり勧められないけど，まあ大目にみるよ。

河田　CTを確認しましたが右腎臓から尿管，膀胱にいたるまで結石は認めませんでした。大動脈も腸管も異常なさそうです。膀胱内の評価は不十分ですが，右の腰背部痛もあるので膀胱内の異常は考えにくいと思います。原因は何なんでしょうか……。

栗井　う～ん。少し気にはなっていたのだけれど，やはり造影して再度CT検査を確認したほうがよさそうだね。あと12誘導心電図も取っといてね。

河田　12誘導ですか……。

【Disposition】

造影CTを確認すると右腎に楔状の造影欠損を認め，腎梗塞の診断であった（Check point3）。12誘導心電図は心房細動を示していた。泌尿器科と循環器内科の2科で協議がなされヘパリンを用いた抗凝固療法が開始された。

Check Point 1

糸球体性vs非糸球体性
　糸球体性の血尿はいわゆる内科的な血尿が多く，非糸球体性の血尿は泌尿器科的な血尿ということになる。特徴として，糸球体性では色が赤茶色～コーラ様，凝血塊は伴わず，蛋白尿を認める，赤血球の形態は大小，変形など多様であることが多い。また赤血球円柱を伴うことが多い。また肉眼的血尿は非糸球体性の血尿であることが多い。

Check Point 2

顕微鏡的血尿
　偶然見つかることが多いが，成人ではその10％に尿路系の悪性疾患が関連しているとの報告もある。決して過小評価してはいけない所見だが，残念ながら39－90％はフォローアップをされていないと報告されている。特に喫煙者や40歳以上，ベンゼンを使用する職業などリスクファクターを持つ患者についてはフォローアップすべきである。

Check Point 3

腎梗塞
　ほとんどが何らかの基礎疾患を有する。中でもその多くは心房細動である。そのほかに感染性心内膜炎に伴う疣贅や外傷，血管内カテーテルによる医原性，まれに腫瘍によることもある。血尿は1／2－1／3の患者に見られる。臨床症状は尿路結石や腎盂腎炎に類似する。血液検査では白血球数上昇，LDH上昇，クレアチニン上昇などが認められる。尿路結石の診断のゴールドスタンダードは単純CTであり，尿路結石が否定されたら造影で評価を行う。

Attention! ●腰痛＋血尿＝尿路結石ではありません！ ●心房細動→血栓症を忘れずに！

（次回につづく）