身体所見×画像×エビデンスで迫る
呼吸器診療

肺病変は多種多彩。呼吸器診療では，「身体所見×画像×エビデンス」を駆使する能力が試されます。CASEをもとに，名医の思考回路から“思考の型”を追ってみましょう。

［第11回］紹介患者のピットフォール

皿谷 健（杏林大学呼吸器内科 講師）

（前回からつづく）

　今回は番外編として，開業医や他科の先生から紹介されることがある症例の中で，特に注意しておきたい疾患を2つ紹介します。

喀痰の喀出で消失するwheezesの原因は？

CASE 1　50歳女性。主訴は2年前からの労作時呼吸困難感と時々の喘鳴（wheezes）。脂質異常症で45歳から治療中。使用中の薬剤はスタチン系薬1剤のみ。家族歴なし，喫煙歴なし，飲酒なし。Vital signsは問題なし。頸部では気道の両側に柔らかい数cm大の腫瘤性病変を触知するが，熱感や発赤なし。発汗なし。頸部で時々のwheezesを聴取する（吸気および呼気時の両方で）。胸部ではwheezesを聴取せず。鎖骨上窩リンパ節や頸部リンパ節の明らかな腫脹なし。初診時の画像所見は図1の通り。

図1　胸部X線画像（A）と頸部CT画像（B，C）（クリックで拡大）

　Wheezesの鑑別については第2回（3236号）の図2，頸部も含めた丁寧な聴診の重要性は第7回（3255号）で紹介しましたね。Wheezesでは気管支喘息を必ず鑑別に挙げますが，気道狭窄や心臓喘息も考慮すべきです。Wheezesを生じさせる気道狭窄の原因には，甲状腺腫，肺癌や他臓器癌のリンパ節や気管への転移による気管内腫瘍/壁外圧迫，気管支内異物などがあります。本症例では身体所見（頸部の腫瘤）から，甲状腺腫が最も疑われ，X線画像でも確認できました（図1 Aの矢印）。また，診断のヒントになったのは，「患者が咳払いをして喀痰を喀出するとwheezesが一気に消失したこと」です。

　呼吸機能検査を追加オーダーすると，呼気時の波形がやや平坦に見え，山の頂上の部分の波形が乱れていました（図2）。これは中枢気道狭窄を疑うパターンです。頸部CTでも著明に腫大した甲状腺腫による気道の圧排，内腔の狭小化を認めたことから（図1 B，Cの＊），甲状腺腫による中枢気道狭窄との診断に至りました。本症例では恐らく，喀痰のちょっとした貯留がwheezesの出現に関与していたと考えられます。

図2　初診時呼吸機能検査

　一般的には，wheezesが無治療のまま短時間で消失するという状況はあまりありません。しかし，気道狭窄のある部分でのちょっとした浮腫の増強や喀痰の存在がwheezesの原因となり得ます。本症例のように気道狭窄に喀痰を合併した場合や心臓喘息の場合は，体位変換や短時間でwheezesが消失することがあります。気管支喘息の場合には通常，wheezesの消失まで数時間から数日を要するので，診断のヒントになるのです。

　気道狭窄は気管支喘息と間違えられて治療されていることも非常に多いです。本症例のような甲状腺腫による気道狭窄はまれではあるものの，気道狭窄によるwheezesはよく遭遇する病態なので注意が必要です。

抗菌薬不応性肺炎の鑑別のポイント

CASE 2　50歳女性。2週間前からの37℃台の発熱（時々38℃台）と乾性咳嗽を主訴に受診。近医でペニシリン系抗菌薬やレスピラトリーキノロンを投与されたが，症状が改善せず来院。既往歴なし，内服薬なし，アレルギーなし，明らかな吸入抗原の暴露歴なし。全身状態は良好。Vital signsは血圧124／60 mmHg，体温37.8℃，脈拍99回/分，呼吸数19回/分，SpO₂ 95％（室内気）。聴診では明らかなラ音なし。胸部X線では両側上肺野主体に非区域性の浸潤影を認めた（図3）。

図3　胸部X線画像

　「抗菌薬不応性の肺炎」も紹介されることが多い病態です。比較的よく遭遇する病態としては，肺癌や他臓器癌の肺転移，アレルギーとして薬剤性肺炎，膠原病などの自己免疫疾患，特発性として特発性器質化肺炎，急性/慢性好酸球性肺炎などが挙げられます（図4）。本症例では，「抗菌薬が効かず，非区域性の浸潤影が見られること」が診断へのヒントになりました。上肺野優位の非区域性浸潤影を認めていることから，慢性好酸球性肺炎がまず鑑別に挙げられます。

図4　抗菌薬不応性肺炎の主要な鑑別疾患群（クリックで拡大）

　急性好酸球性肺炎の発症早期の場合，血中の好酸球数が上昇することはまれであるのに対して，慢性好酸球性肺炎では上昇することが多いです。確定診断は気管支鏡検査で気管支肺胞洗浄液中の好酸球数の上昇をチェックします。本症例は気管支肺胞洗浄液中の好酸球の著明な上昇を認めたため，慢性好酸球性肺炎と診断しました。なお，慢性好酸球性肺炎の鑑別疾患は特発性器質化肺炎ですが，特発性器質化肺炎は気管支肺生検で肺胞腔内の器質化を証明できれば診断が可能です。

（つづく）