身体所見×画像×エビデンスで迫る
呼吸器診療

肺病変は多種多彩。呼吸器診療では，「身体所見×画像×エビデンス」を駆使する能力が試されます。CASEをもとに，名医の思考回路から“思考の型”を追ってみましょう。

［第11回］紹介患者のピットフォール

皿谷 健（杏林大学呼吸器内科 講師）

（前回からつづく）

　今回は番外編として，開業医や他科の先生から紹介されることがある症例の中で，特に注意しておきたい疾患を2つ紹介します。

喀痰の喀出で消失するwheezesの原因は？

CASE 1　50歳女性。主訴は2年前からの労作時呼吸困難感と時々の喘鳴（wheezes）。脂質異常症で45歳から治療中。使用中の薬剤はスタチン系薬1剤のみ。家族歴なし，喫煙歴なし，飲酒なし。Vital signsは問題なし。頸部では気道の両側に柔らかい数cm大の腫瘤性病変を触知するが，熱感や発赤なし。発汗なし。頸部で時々のwheezesを聴取する（吸気および呼気時の両方で）。胸部ではwheezesを聴取せず。鎖骨上窩リンパ節や頸部リンパ節の明らかな腫脹なし。初診時の画像所見は図1の通り。

図1　胸部X線画像（A）と頸部CT画像（B，C）（クリックで拡大）

　Wheezesの鑑別については第2回（3236号）の図2，頸部も含めた丁寧な聴診の重要性は第7回（3255号）で紹介しましたね。Wheezesでは気管支喘息を必ず鑑別に挙げますが，気道狭窄や心臓喘息も考慮すべきです。Wheezesを生じさせる気道狭窄の原因には，甲状腺腫，肺癌や他臓器癌のリンパ節や気管への転移による気管内腫瘍/壁外圧迫，気管支内異物などがあります。本症例では身体所見（頸部の腫瘤）から，甲状腺腫が最も疑われ，X線画像でも確認できました（図1 Aの矢印）。また，診断のヒントになったのは，「患者が咳払いをして喀痰を喀出するとwheezesが一気に消失したこと」です。

　呼吸機能検査を追加オーダーすると，呼気時の波形がやや平坦に見え，山の頂上の部分の波形が乱れていました（図2）。これは中枢気道狭窄を疑うパターンです。頸部CTでも著明に腫大した甲状腺腫による気道の圧排，内腔の狭小化を認...