身体所見×画像×エビデンスで迫る
呼吸器診療

肺病変は多種多彩。呼吸器診療では，「身体所見×画像×エビデンス」を駆使する能力が試されます。CASEをもとに，名医の思考回路から“思考の型”を追ってみましょう。

［第12回（最終回）］気管支拡張症を考える

皿谷 健（杏林大学呼吸器内科 講師）

（前回からつづく）

CASE　74歳男性。湿性咳嗽の増強を主訴に来院。小児期に気管支喘息と診断され，吸入ステロイド薬，ロイコトリエン受容体拮抗薬，テオフィリン製剤でコントロールは良好。若い頃から湿性咳嗽が多かったが，ここ数年で増強したという。会話の合間にも頻回に喀痰をテイッシュで取っている。

　胸部X線（図1A）では，心臓，大血管，胃を含めて内臓逆位，両側中下肺野に気管支拡張像（矢印），左下肺野に浸潤影を認めた。胸部CT（図1B，C）では，両肺実質にびまん性に小葉中心性陰影（centrilobular nodule）を認め，右下葉の容積減少と気管支拡張像（矢印a），左下葉にコンソリデーション（矢印b）を認めた。

図1　初診時の胸部X線画像（A）と胸部CT画像（B，C）（クリックで拡大）

　幼少時からの副鼻腔炎あり，20歳で膿胸の既往あり。アレルギーなし。Vital signsは正常。身体所見は両側肺野にcoarse cracklesを認め，前胸部中下肺野にrhonchiを聴取。Coarse cracklesとrhonchiは，喀痰を喀出すると著明に減少。頸部にwheezesは聴取せず。家族歴は詳細不明。Review of systemsでは難聴なし，中耳炎なし。

　本症例はブロンコレア（泡沫様と卵白様の二層性の痰が100 mL/日以上喀出される病態）であり，気道上皮の障害が強い病態（例：インフルエンザウイルスの感染後など）や線毛異常症などの基礎疾患を疑います。Coarse cracklesやrhonchiが喀痰の喀出後に改善するのは，ブロンコレアを示唆しています。右胸心は5000人に1人の頻度で出現しますが，多くは胃泡が右側に描出される内臓逆位症を伴います。

気管支拡張症の鑑別

　画像上，気管支拡張像が認められた場合，常に基礎疾患の有無を考慮する必要があります^1）。比較的遭遇する可能性の高い疾患は，関節リウマチ，アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（ABPA）， 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（EGPA）, 感染症（アスペルギルス，非定型抗酸菌，緑膿菌）などが挙げられます（図2）。炎症性腸疾患^2），特に潰瘍性大腸炎でも気管支拡張症を合併することがあります^3）。繰り返す細菌感染症から，分類不能型免疫不全症（CVID）の液性免疫不全，Good syndromeなどの液性・細胞性免疫不全が逆に疑われる場合もありま......