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第3260号 2018年2月12日


賢く使う画像検査

本来は適応のない画像検査,「念のため」の画像検査,オーダーしていませんか?本連載では,放射線科医の立場から,医学生・研修医にぜひ知ってもらいたい「画像検査の適切な利用方法」をレクチャーします。検査のメリット・デメリットのバランスを見極める“目”を養い,賢い選択をしましょう。

[第10回]婦人科領域

藤井 進也(鳥取大学医学部画像診断治療学分野)
隈丸 加奈子(順天堂大学医学部放射線診断学講座)


前回からつづく

症例

 36歳女性。妊娠34週。右下腹部痛を主訴に受診した。原因検索のため経腹,経膣超音波検査にて精査が行われたが,確定診断に至らなかった。

妊婦の急性腹症の第一選択は超音波検査

 妊婦の急性腹症の原因には虫垂炎や尿管結石症,腸閉塞等があります。虫垂炎は最も代表的な疾患であり,妊娠女性の1500~1700人のうち1人に生じ得るとされています1, 2)。よって虫垂炎の可能性を視野に入れて検査を施行する必要があります。

 妊娠中の急性腹症に対する画像検査は超音波が第一選択です1~3)。しかしながら,妊娠週数が進むにつれて子宮のサイズが大きくなるため,超音波で虫垂を同定することは難しくなり,超音波検査の診断能は低下します。

超音波での診断が困難な場合に検査をどう進めるか?

 超音波での診断が困難な妊婦の急性腹症に対し,どのような画像検査を次に選択すべきでしょうか。本邦の『画像診断ガイドライン2016年版 第2版』3)では「超音波で診断が困難な場合には単純MRIを施行することを推奨する。単純MRIでも診断が困難な場合あるいはMRIが施行できない場合には,CTを施行することを考慮しても良い。必要があれば造影を行っても良い」としています。すなわち,単純MRIを施行し,それでも困難であった場合には単純CTもしくは造影CTを施行するという流れになっています。妊婦の虫垂炎に対する単純MRIの感度は90~100%,特異度93.6~98.1%と報告1)されており,高い診断能を有しています。では,造影MRIはどうなのでしょうか。

現在のところ,妊娠中に造影MRIを行うべきでない

 単純MRIで診断が困難な場合には,被曝の影響を考慮しなくてはならないCTよりも造影MRIが優先されるべきでしょうか。いいえ,造影MRIを推奨することはできません。その理由を以下で説明します。

 近年,MRI用造影剤の副作用である腎性全身性線維症(Nephrogenic Systemic Fibrosis;NSF)が関心を集めています。NSFはガドリニウム造影剤の投与後数日から数か月,時に数年後に皮膚の腫脹や硬化,疼痛などにて発症し,四肢関節の拘縮を生じる疾患です。

 ガドリニウム造影剤は胎盤を通過するため,妊婦に投与すると胎児へ移行します。NSFの懸念があるため行うべきではないとされてきた一方で,明確な有害事象はこれまで確認されていませんでした。しかしながら,2016年にカナダから,大規模な調査によるMRI用造影剤の胎児への影響に関する研究が発表されました4)。ガドリニウム造影MRI曝露群と非曝露群の比較では,NSF様疾患に関して統計学的有意差は認められなかったものの,リウマチ関連性,炎症性,浸潤性皮膚疾患について,リスクの増加との関連が示されました。また,新生児死亡についても造影剤曝露群は非曝露群に比べてリスクの増加が示されました。この論文では,さらなる研究がなされるまではガドリニウム造影は妊娠中には避けるべきであると結論付けています。よって,妊婦に対して造影MRIは行うべきではありません。

CT検査が胎児に与える影響は?

 単純MRIで診断が困難だった場合にはCTの施行を考慮することになります。しかしMRIが緊急時に対応可能でない施設も少なからずあるため,CTが超音波検査に次ぐ第二選択であるという状況も十分考えられます。

 当然のことながらCT施行の際には被曝低減を可能な限り図る必要があります。放射線被曝と催奇形性に関しては,50 mGy未満では有意な関連はないとされています。CTによる胎児への放射線被曝量はさまざまですが,通常の撮像条件ではほとんど全てのCT検査において50 mGyを超えることはありません5)

 一方,十分な見解が確立されてはいませんが,子宮内における放射線被曝は小児がんのリスクを2倍程度増加させる可能性があり,リスクは妊娠早期ほど高いことが示唆されています2, 5)。ゆえに,当然ながらCTにより母体の状態を把握するというベネフィットが,リスクを大幅に上回る場合に検査が正当化されると言えます。

造影CTの施行について

 疑われる疾患にもよりますが,造影が必要な場合には造影CTのみの撮像も被曝低減のために検討されるべきです。『画像診断ガイドライン2016年版 第2版』では「明らかに造影CTの方が診断能が高いと考えられる場合は,被曝低減の観点から単純CTを省略して造影CTのみを行うことを推奨する」としています。

 CTの造影剤であるヨード造影剤は羊水造影後に新生児の甲状腺機能低下症が報告されていますが,経静脈的な造影剤投与による新生児の甲状腺機能への影響は報告されていません。しかしながら,欧州泌尿生殖器放射線学会からの勧告では,母体が妊娠中に造影剤を投与された場合には,全ての新生児に対して甲状腺機能低下に対するスクリーニングをすべきとしています2)

症例への対応

単純MRIが施行され,右下腹部に腫大した虫垂と思われる管状構造が認められ(),虫垂炎と診断。抗菌薬にて保存的に加療され軽快した。

 症例の単純MRI
右下腹部に腫大した虫垂と思われる管状構造が認められる(矢印)。

婦人科領域
画像検査適応のポイント

●妊婦の急性腹症の第一選択は超音波検査
●超音波→単純MRI→単純・造影CTの順に推奨。造影MRIは行わない

つづく

参考文献
1)AJR Am J Roentgenol. 2012[PMID:22451542]
2)Eur Radiol. 2013[PMID:23990045]
3)日本医学放射線学会編.画像診断ガイドライン2016年版 第2版.金原出版;2016.
4)JAMA. 2016[PMID:27599330]
5)AJR Am J Roentgenol. 2012[PMID:22451541]

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