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第3220号 2017年4月17日


目からウロコ!
4つのカテゴリーで考えるがんと感染症

がんそのものや治療の過程で,がん患者はあらゆる感染症のリスクにさらされる。がん患者特有の感染症の問題も多い――。そんな難しいと思われがちな「がんと感染症」。その関係性をすっきりと理解するための思考法を,わかりやすく解説します。

[第11回]細胞性免疫低下と感染症① どの微生物を考慮すべきか

森 信好(聖路加国際病院内科・感染症科医幹)


前回からつづく

 今回からは数回にわたり「細胞性免疫低下と感染症」について解説していきます。好中球減少や液性免疫低下における感染症はその進行スピードが早いため迅速な対応が必要でしたね。ただし,感染症を引き起こす原因微生物の種類はさほど多いわけでもなく,経験的治療で抗菌薬を選択する際にあまり苦労することはありませんでした。一方,今回お話しする細胞性免疫低下の感染症はそこまでのスピード感はありませんが,原因微生物が非常に多岐にわたるため,広範かつ緻密な鑑別を要します。がんの感染症における「主役の一人」と言われるゆえんです。

細胞性免疫低下の感染症は難しい?

症例
 末梢性T細胞性リンパ腫に対してゲムシタビンおよびオキサリプラチン投与中の56歳男性。1週間持続する38℃台の発熱と徐々に増悪する呼吸困難。皮膚に散在する5 mm程度の結節を認め,胸部CTで両側肺野に結節影および右下葉にair bronchogramを伴うconsolidationあり。

 本連載にお付き合いいただいている読者の方は,既に4つのカテゴリーに分けて考えるクセが付いているので,この症例もお手上げ状態ではありませんね。つまり,第2回(3183号)で少し述べたように,末梢性T細胞性リンパ腫は「がんそのもの」によって「細胞性免疫が低下」しています。そこに,ゲムシタビンによる「バリアの破綻」と「好中球減少」が加わっている状況です。

 さあ,ここからが問題です。細胞性免疫低下の感染症に苦手意識を持つ読者は,おそらく多いのではないでしょうか。事実,実臨床でも症例検討会でも悩まれている方をよく目にします。鑑別があまりにも多岐にわたり,診断もしばしば困難に陥るからです。

 でも決して難しいことではありません。確かに原因微生物は多岐にわたりますが,漏れがないようしっかりと鑑別を挙げることで解決できるからです。また,一般細菌培養検査(血液や痰培養)で診断できないことが多いからこそ,“Tissue is the issue”,つまり積極的に生検を行い,一般細菌に加えて抗酸菌,真菌培養検査,病理学的検査を行うことで診断に近づくことができるのです。

「細胞性免疫」の概要を理解しよう

 まずは細胞性免疫の概要を復習しましょう1)。少しややこしい話もありますが,ここをしっかりと理解しておくと後が楽になります。

 さて,細胞性免疫における主役はT細胞ですね。さらにT細胞に抗原提示する樹状細胞や,T細胞による司令を実行する単球・マクロファージなどが脇役として活躍することになります。

 ご存じのようにT細胞には,CD8陽性の細胞傷害性T細胞(cytotoxic T lymphocytes;CTLs)とCD4陽性のヘルパーT細胞(helper T cell;Th)があります。CTLsはその名の通り,主にウイルスに感染した細胞ごとやっつけてしまうというものです。

 一方,Thは免疫の調整に関与していてやや複雑ですので,もう少し解説を加えましょう。T細胞は胸腺で分化・成熟しますが,抗原(病原体)と一度も遭遇することのないナイーブTh(naïve Th;Th0)は当然ながらまだ未熟で免疫を担うことはできません。ところが,ひとたびこの未熟なTh0が樹状細胞により抗原提示されるとたちまち活性化し,さまざまな機能を持った5つのsubset(亜群)に分化することで細胞性免疫の主役に躍り出るのです()。そのうちTh1,Th2,Th17の3つが感染症に関与する重要なsubsetですので覚えておきましょう。

 これらはそれぞれサイトカインを産生し,単球やマクロファージを活性化することで,の通り感染症に対する防御機能を発揮しています。

 ナイーブT細胞(Th0)は樹状細胞による抗原提示で5つに分化(文献1より改変)

 感染症に対する防御機能

細胞性免疫のまとめ
・主役はT細胞
・CD8陽性の細胞傷害性T細胞(CTLs)はウイルスに対する免疫を担当
・CD4陽性のヘルパーT細胞(Th)は3つのsubsetが以下の免疫を担当
 Th1:細胞内寄生微生物,Th2:寄生虫,Th17:細胞外細菌,真菌

微生物は4つのグループで考える

 ということで,細胞性免疫低下患者では,細胞内に寄生する微生物を中心として非常に多くの微生物を考慮しなければならないことを,あらためてご理解いただけたのではないでしょうか。

 細胞性免疫低下の際の微生物は4つのグループに分けて考えると漏れがないのでオススメです。

●細菌
・一般細菌:黄色ブドウ球菌,サルモネラ,リステリア,ノカルジア,ロドコッカス,ブルセラなど
・非定型細菌:レジオネラ,クラミジア,マイコプラズマ,リケッチア,コクシエラなど
・抗酸菌:結核,非結核性抗酸菌〔特に迅速発育型抗酸菌(rapidly growing mycobacteria;RGM)〕
黄色ブドウ球菌は細胞外細菌でもあり細胞内寄生菌でもあることが知られている2)

●ウイルス
・呼吸器ウイルス:インフルエンザ,パラインフルエンザ,RSウイルス,ヒトメタニューモウイルス,アデノウイルスなど
・ヘルペスウイルス:単純ヘルペスウイルス,水痘・帯状疱疹ウイルス,サイトメガロウイルス,EBウイルス,ヒトヘルペスウイルス6など
・その他:JCウイルス,BKウイルスなど

●真菌
・酵母菌:カンジダ,クリプトコッカスなど
・糸状菌:アスペルギルス,ムコール,フザリウムなど
・二形性真菌:ヒストプラズマ,コクシジオイデスなど
・その他:ニューモシスチス

●寄生虫3)
・トキソプラズマ,糞線虫など

 「細胞性免疫低下と感染症」について,まずは細胞性免疫の概要を理解いただき,その上で,細胞性免疫が低下したときにどのような微生物に感染しやすいかを説明しました。それでも皆さんは一抹の不安を抱えているのではないでしょうか。感染する微生物があまりにも多く,実臨床での鑑別の進め方がわかわからないからかもしれません。でも大丈夫。次回からは,どのようながん種や治療によって細胞性免疫が低下するのか,そして実際,どのような臓器の感染症を引き起こし,その際に進めるべき診断のアプローチはどのようなものかについて,掘り下げていきます。

(つづく)

[参考文献・URL]
1)JE Bennett, et al. Principles and Practice of Infectious Diseases, 8th ed, chapter 6, Cell-Mediated Defense Against Infection. Elsevier;2014.
2)Front Cell Infect Microbiol. 2012[PMID:22919634]
3)Parasite Immunol. 2011[PMCID:3109637]

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