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第3149号 2015年11月9日


Dialog & Diagnosis

グローバル・ヘルスの現場で活躍するClinician-Educatorと共に,実践的な診断学を学びましょう。

■第11話:なめたらあかん

青柳 有紀(Consultant Physician/Whangarei Hospital, Northland District Health Board, New Zealand)


前回からつづく

 皆さん,こんにちは。ニュージーランドは夏が近づいてきて,海にそそぐ陽の光がまぶしい季節です。今回は,私がアメリカ時代に経験したある菌血症の症例について,皆さんと一緒に考えてみたいと思います。

[症例]47歳の生来健康な男性。6日前に趣味のマウンテンバイクで走行中に激しく転倒し,右橈尺骨骨幹部を骨折した。また,顔面,両上肢および下肢に多数の挫創および擦過傷を負った。事故後,ただちに病院に搬送され,整形外科チームによるORIF(観血的整復固定術)が行われた。術後2日で退院するも,その2日後,悪寒,発熱,倦怠感,食欲不振を理由に再来院した。創部感染が疑われたが,創部に視診上は明らかな感染徴候は認められなかった。その後,入院時に採取された血液培養(2セット)がグラム陰性桿菌陽性となり,感染症科にコンサルトされた。

 入院時バイタルは体温38.4℃,血圧111/67 mmHg,心拍数102/分,呼吸数16/分,SpO2 98%(room air)。診察時,患者は倦怠感を訴えているものの,それ以外に自覚症状はなく,toxicな印象は受けない。眼瞼結膜に出血はなく,口腔内粘膜所見も正常。呼吸音・心音ともに正常で,腹部所見も異常なし。右上肢の創部に顕著な発赤や膿汁排出の傾向は認めない。額や上下肢に複数の擦過傷を認める。血液培養の陽性判明後,既にピペラシリン・タゾバクタムが開始されている。

あなたの鑑別診断は?

 皆さんはこの症例についてどう思うでしょうか? 外傷後,整形外科的手術を受けた患者に見られた,グラム陰性桿菌による菌血症です。

 患者は生来健康で,既往歴から易感染性を示唆するような免疫不全は一見なさそうです。臨床感染症医は常にソース(感染源)に関心を持っていますが,「外傷+感染」という文脈でまず思いつくのが,やはり皮膚の常在菌による感染,すなわち,黄色ブドウ球菌やレンサ球菌による感染です。また,古典的な例ではクロストリジウム・パーフリンジェンス(Clostridium perfringens)によるガス壊疽や筋壊死なども想起されますが,血液培養から検出されたのはグラム陰性桿菌で,これらの細菌群とは一致しません。特定の外傷起点,例えば,「アルコール性肝障害の基礎疾患がある患者の海水中での外傷」であれば,ビブリオ・バルニフィカス(Vibrio vulnificus)といったグラム陰性桿菌が想起されますし,「淡水や汽水域における水中外傷」であれば,第4回の連載でもとりあげたエロモナス属が思い浮かびます(こういった,特定の臨床的な文脈から起因物質や診断の見当をつけるアプローチをpattern recognitionと呼び,経験に富む臨床家は多くのパターンを理解し,診断に際して用いています)。しかし,これらのパターンは今回の患者の病歴とは一致しません。「外傷」をもう少し広く解釈して,例えば動物咬症なども含めて考慮すると,例えばグラム陰性桿菌のパスツレラ属なども起因菌の鑑別として入ってきますが,これも提示されている病歴からは合致しないようです。

 でも,ちょっと待って。まずは,患者さんと話してみましょう。

D & D

 病室を訪れると,患者さんとその妻が笑顔で迎えてくれました。現病歴や既往歴などを詳細に確認後,「社会歴」について伺ってみます。私は,臨床医としての日々の仕事の中でこの時間がとても好きです。その理由は,第5回の連載でも述べたように,「患者の社会歴,とりわけ職業歴や食生活を含む日々の暮らしの営み方には,診断にたどり着くための重要な手掛かりがしばしば隠されている」ということもありますが,それ以上に,患者さんそれぞれの人生から,自分自身の生き方のヒントになるような教訓を与えられているように感じられることが多いからです。

「ご職業は何をされていますか?」
「獣医です」

 この瞬間,当時まだ感染症科のフェローだった私の頭の中には,あるグラム陰性桿菌が疾患可能性として即座に想起されました(皆さんはどうでしょう?)。はやる気持ちを抑えて,質問を続けます。

「少しエキセントリックな質問をしてしまうかもしれませんが,とても重要なことなのでご理解ください」
「ははあ,どんな質問でしょう?」

 患者さんは少し当惑しながらも,興味深そうな表情です。

「手術後に帰宅されてから,犬や猫などの動物と接触しましたか?」
「ええ,職場は自宅を兼ねていますし,自分たちでも犬を飼っているのでね」
「その犬が,今回の事故で負った傷口や創部をなめたりしませんでしたか?」
「(笑)。そうだねえ……。あぁ,そういえば,したよ!」
「(!)」

 パスツレラ属とともに,この情報から想起されるべき犬の口腔内に関連した細菌の一つに,カプノサイトファーガ・カニモルサス(Capnocytophaga canimorsus)が挙げられます。この通性嫌気性菌は,グラム染色では長細い陰性桿菌として見られ,二酸化炭素を含んだ空気中で最も効率的に培養されるという特徴を持ちます(「カプノサイトファーガ」という名称には,「二酸化炭素を食べるもの」という意味があります)1)。この細菌は,顆粒球が減少した免疫不全者をはじめ,脾摘後の患者や,顕著な飲酒歴および肝硬変の既往がある患者に,しばしば重篤な敗血症を起こすことが知られています。

 さらにこの患者の社会歴を聞いていくと,脾摘の既往はないものの,かなりの飲酒歴があることもわかりました。やはり,血液培養から分離されたグラム陰性桿菌はカプノサイトファーガなのでしょうか? それにしては,患者の全身状態が良すぎるような印象も受けますが,迅速に抗菌薬が開始されたことが幸いしたのかもしれません。カプノサイトファーガによる感染症例をまだ経験したことがなかった私はとても興奮し,最終的な結果が出るまで,暇さえあれば培養結果をコンピューターで確認し,1日に何度も細菌検査室に電話をかけるというようなことを繰り返していたのを,今も覚えています。

 それから約48時間後,細菌室から発表された培養結果はセラチア・マルセセンス(Serratia marcescens)でした。術後2日目に見られたセラチア菌血症は,当初十分に考慮されなかった医原性感染の懸念を生じさせるものでしたが,そのソースは不明のまま,患者の抗菌薬は経口のシプロフロキサシンに変更され,その日のうちに退院していきました。

 懸念したカプノサイトファーガによる菌血症ではなかったものの,セラチアもまたなめてはいけない,興味深い細菌です。院内感染の起因菌として多くの医療施設で問題になっているこの細菌は,1950年に,当時のアメリカ海軍の生物兵器開発活動の一環として,カリフォルニア州サンフランシスコ沿岸の広範囲に散布されたことがあります(当時は無害と考えられていたこの細菌は,培養時にプロディジオシンと呼ばれるピンクの色素を出すことから,散布された細菌がどのようにコミュニティに拡散するかを知る上で有用だと考えられました)2)。その後,この細菌が院内感染の起因菌として認識されるに至った経緯は,皆さんの多くが知るところです3)

 それにしても,臨床って楽しいけど難しいですね。

今回の教訓

◎感染症例に際して,常にそのソースを考慮すること。

◎診断に際し,経験に富む臨床医はしばしばpattern recognitionを用いている。

◎カプノサイトファーガ属は,暴露歴としての犬の口腔に関連し,脾摘後の患者やアルコール性肝障害などの既往を持つ者に,時として重篤な敗血症を起こす。

つづく

参考文献
1)Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Case 17-1999. A 42-year-old asplenic man with gram-negative sepsis. N Engl J Med. 1999 ; 340(23): 1819-26.〔PMID : 10362827〕
2)Mahlen SD. Serratia infections : from military experiments to current practice. Clin Microbiol Rev. 2011 ; 24(4): 755-91.〔PMID : 21976608〕
3)Hejazi A, et al. Serratia marcescens. J Med Microbiol. 1997 ; 46(11): 903-12.〔PMID : 9368530〕

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