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第3145号 2015年10月12日


Dialog & Diagnosis

グローバル・ヘルスの現場で活躍するClinician-Educatorと共に,実践的な診断学を学びましょう。

■第10話:「悪い空気」について②

青柳 有紀(Consultant Physician/Whangarei Hospital, Northland District Health Board, New Zealand)


前回からつづく

前回(第9話)はルワンダで出合ったマラリアの症例を題材に,診断プロセスにおける,いくつかの重要な概念について触れました。今回は,同じ症例を引き続き用いて,検査前確率(pretest probability)という概念と,その周辺について,皆さんと一緒に考えてみたいと思います。

[前回の症例のまとめ]41歳男性。主訴:嘔気・嘔吐,下痢。ルワンダ東部の軍基地に勤務し,昼夜周辺地域のパトロールを担当している。3日前から嘔気・嘔吐が出現し,引き続いて激しい下痢症状がみられるようになった。基地内の医療施設を受診し「胃腸炎」と診断されたが,症状が改善しないため,首都の軍病院に転送された。来院時のバイタルでは平熱だったが,回診時に再検すると39.1℃の発熱を認めた。既に基地内の医療施設および軍病院到着後の計2回,血液スメアが施行され,いずれもマラリア陰性という結果であったが,再度血液スメアを検査したところ陽性と診断された。

検査前確率とは

 検査前確率とは,その名の通り,ある疾患を想定して診断検査を行う前に,どれくらいその疾患の可能性があるかという確率です。例えば,ルワンダ南部の複数の医療施設で行われた研究では,この地域のてんかん患者のうち,約20%が神経囊虫症によるものであったいう報告があります1)。つまり,同地域でてんかん症状の患者に出合った場合,その原因が神経囊虫症である検査前確率は20%程度と予測することができます。

 このように,さまざまな疾患の検査前確率を考える上で参考になるデータが常に利用できれば便利なのですが,現実にはそうではありません。エビデンスは限られていますし,上記と同じ手法の研究を,例えばフィリピンや日本で実施すれば,大きく異なる結果が得られるでしょう。なぜなら,これらの国では,神経囊虫症の有病率(この文脈において,それは検査前確率と同じ意味です)がそもそも異なるからです。また,どのような医療施設における患者を研究対象とするかによっても,得られる結果は変わってくるでしょう。例えば,同じフィリピン国内でも,下水設備が十分に整った社会経済的条件が豊かな地域と,下水設備が不十分で豚食が盛んな地域では,やはり異なる結果が得られるはずです(ちなみに,神経囊虫症は豚肉の生食それ自体がリスクなのではなく,非加熱の豚肉を食べた人間の糞便に汚染された食材を経口摂取すること,すなわち不衛生がリスクとなります2))。

 現実をもっと難しくしているのが,「一人一人の患者は異なる」という厳然たる事実です。皆さんの目の前にいる患者は,一人一人違います。日本の都市部で生まれ育ち,下水設備が整っていない途上国に一度も渡航したことがないてんかん患者を前に,神経囊虫症を鑑別に挙げるのは得策ではないでしょう。なぜなら,この場合の検査前確率は限りなく低いからです。「ひづめの音を聞いたらシマウマではなく馬を考えよ」という聞き慣れた教訓は,この事実について雄弁に語っています。

 一方で,もしも目の前にいるてんかん患者が,下水設備のないメキシコの農村に過去5年間滞在した経験があり,特徴的な複数の皮下結節を認めていたとしたら,どうでしょう? 神経囊虫症を鑑別に挙げるのは,あながち的外れではないでしょう。換言すれば,この患者の検査前確率は比較的高いと考えられます。

検査前確率が検査後確率をどれだけ変えるか

 話を前回の症例に戻しましょう。皆さんは,あの兵士のマラリアの検査前確率をどう評価しますか? 低いと考えるでしょうか,それとも高いと考えるでしょうか。私は高いと考えました。なぜなら,①マラリアが多く報告されているルワンダ東部に在住している,②マラリアを媒介するハマダラカの活動が活発な夜間に屋外でのパトロールに一定期間従事していた,③頭痛・悪寒・発熱といったマラリアの典型的症状が問診および診察により明らかになった,からです。以上のことから,この兵士のマラリアの検査前確率を70%と見積もりました。

 マラリアの診断における血液スメアの感度と特異度は,前回でも触れたように,スメアを作製し,検鏡する人の技術的習熟度にも左右されますし(operator dependent),患者の血中のマラリア原虫量にも左右されるので,一概に断言できませんが,ここでは仮に感度50%,特異度90%としておきます。この条件で,同様の患者1000人に対し血液スメアを施行すると仮定して,検査後確率を求めると,以下のようになります。

 第8回の連載でも用いた表ですね。次に,同じ計算を,検査前確率を10%と想定して行ってみます。

 どうでしょう。診断検査(血液スメア)の感度や特異度は一定なのに,検査前確率が変わったことで,検査後確率が大きく異なることがわかります(表計算ソフトなどを用いて,上記の表を作り,何度か自分で数値を変えて考えてみるとわかりやすいと思います)。結論として,「検査前確率が高い状況で得られた診断検査の陰性結果は,偽陰性の可能性が高く」なり,「検査前確率が低い状況で得られた陽性結果は,偽陽性の可能性が高くなる」ことが理解できるのではないでしょうか。

 症例の患者のマラリアの検査前確率は高いと考えられたため,既に行われていた2回の血液スメアが陰性にもかかわらず,3回目以降の血液スメアの施行を決断した理由がここにあります。もちろん,マラリアの診断における血液スメアの感度が高くないことも,さらに検査を繰り返す必要性を高めたことは言うまでもありません。

 それでは,どうすれば検査前確率をより正確に求めることができるでしょうか? 前述のように,有病率に関するデータや各々の疾患に関連するリスク・ファクターや症状および徴候などを理解しておくことは有用ですが,一人一人異なる患者に対応する実際の臨床の現場で,これらを総合的に判断してより正確な検査前確率を得るのは容易なことではありません。それは,多かれ少なかれ,「経験」によらざるを得ないからです。

 しかし,ここで強調したいのは,この連載のメインテーマでもあるダイアローグ,すなわち,病歴聴取の重要性です。「経験」に富む優れた臨床家は,病歴聴取のプロセスの中で意識的および無意識的に各々の鑑別診断の検査前確率について常に考えています。そして,それらに基づいて,身体診察の際の焦点や診断検査の取捨選択をしています。そして,その「経験」とは,優れた病歴聴取の技術を習得するための時間と言い換えることができるはずです。

今回の教訓

◎診断検査を行う前に,検査前確率について考えてみること。

◎検査前確率が高い状況で得られた診断検査の陰性結果は偽陰性である確率が高くなり,検査前確率が低い状況で得られた診断検査の陽性結果は偽陽性である確率が高くなる。

◎正確な検査前確率の評価をする上で最も重要なものは,正確な病歴聴取である。

つづく

参考文献
1)Rottbeck R, et al. High prevalence of cysticercosis in people with epilepsy in southern Rwanda. PLoS Negl Trop Dis. 2013 ; 7(11) : e2558.〔PMID : 24244783〕
2)フランク・E・バーコウィッツ著,青柳有紀訳.カラー写真と症例から学ぶ小児の感染症.メディカル・サイエンス・インターナショナル ; 2012.

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