The Genecialist Manifesto
ジェネシャリスト宣言
「ジェネラリストか，スペシャリストか」。二元論を乗り越え，"ジェネシャリスト"という新概念を提唱する。

【第8回】
医療の世界は「グレー」ディエント

岩田 健太郎（神戸大学大学院教授・感染症治療学／神戸大学医学部附属病院感染症内科）

（前回からつづく）

　昔の西洋医学の世界は，白黒はっきりしたものだった。

　まず，ガレノス（125－200年頃）以降の西洋医学は完全に権威主義で，「ガレノスの言っていることが正しい」でおしまい，という思考停止状態だった。これが1500年も続いたのだから，思考停止とはかくも恐ろしい代物である。

　ときに，東洋医学は何千年もの伝統があり（人によってはこれを「エビデンス」とすら呼ぶ！），その伝統故に正当性が担保されている，と主張されることがある。しかし，ガレノスの誤謬が1500年もの歴史の重みに耐え続けたことを考えると，「歴史」そのものが医学的な正当性の担保にはならないとぼくは思う。東洋医学を評価するための評価法は「伝統」以外の何かを用いる必要がある。

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　さて，ルネサンス以降，ジョン・ハンター（1728－93）らによって実験医学，実証医学が進歩し，ガレノスの呪いが解け始めたヨーロッパでも，やはり医療の世界はわりと白黒はっきりしていた。

　感染症が人類にとって最大の脅威だった頃の時代だ。ハンターの弟子であったエドワード・ジェンナー（1749－1823）は天然痘ワクチン（牛痘）という医学史上に残る業績を挙げる。なるほど，使用初期こそ「接種すると牛になる」などデマが流れたが，その圧倒的な効果は，圧倒的な天然痘の脅威と大きなコントラストを作った。

　1980年に撲滅宣言が出された天然痘対策は，医学史上もっとも「白黒はっきりした」物語であった。もっとも，ワクチンを打つと人間が「動物化する」というデマは21世紀の現在でも残っているのだけれど（例；由井寅子．それでもあなたは新型インフルエンザワクチンを打ちますか？．ホメオパシー出版．2009）。

　ジェンナー，パスツール，コッホ，あるいはフレミングといった実験医学，実証医学（そして微生物学）の時代は，医学が医学史上もっとも白黒はっきりしていた時代であった。天然痘や狂犬病，破傷風やジフテリアは予防接種で予防。肺炎球菌やブドウ球菌は抗菌薬で治療，とシンプルなモデルが通用した。

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　ところが，現代医学は難しい。それほど白黒はっきりしないのが，むしろ「主流」である。エビデンス・ベイスド・メディシン（EBM）の概念が確立されてくるとともに，われわれのやっている医療行為が「それほど」効果がないことが逆説的にわかってきた。高血圧，糖尿病，脂質異常，そして数々のがん。新しい治療法はどんどん開発されていくが，それはパキッと竹を割ったような効果を示すものではない。高血圧にアンジオテンシンII受容体拮抗薬を処方しても，脳卒中や心筋梗塞（そしてその結果起きる死亡）が全部チャラになるわけではない。糖尿病にDPP-4阻害薬を……，脂質異常にスタチンを……，すべて同じである。

　疾病リスクの現象は相対的に示され，「薬を飲まない場合と比較すると」という枕詞で示される。ぼくらはEBMチックな現代医療の言葉遣いにどっぷり浸かっているから，こういう話法をもはや疑いもしないけれども，そもそもある治療法が圧倒的に絶対的に効果があるのなら，比較対照なんて置く必要はないのである。比較対照を置かねばならないこと，そのことそのものがその治療法の効果が「微妙」であることを逆説的に示しているのである。

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　NNT（number needed to treat）という概念も同様である。患者さんが期待するであろう百発百中の治療であれば，NNTは1であり，話はそこで終わってしまう。そうならないからこそ，NNTという概念が重要視されるのである。スタチンの臨床効果を示した有名な，4Sスタディー（冠動脈疾患既往のある患者へのシンバスタチン〔リポバス^®〕の治療効果を吟味した）では，ITT解析での全死亡をアウトカムにしたときのNNTはおよそ30である。NNT 30と言えば，臨床家なら「なかなかいいじゃん」と感じる数字だろうが（数字の捉え方は主観そのものである），30人治療してようやく1人が得をするというのは「割に合わない」と考える一般の人は多いんじゃないか。それはもちろん，EBMの瑕疵ではない。EBMのおかげで，われわれの提供している先進的な医療が「この程度」だということが看破されただけの話だ。それは現代医療の瑕疵でもない。EBMによるデータの定量化，可視化がわれわれの（やや）矮小な世界を顕在化させただけだ。昔の瀉血だとか水銀治療だとかは，そのような数的データがないくらい，まやかし度の高いものだったのだ。

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　EBMの根っこのところにある「比較対照」は，ひとつの二元論的世界観を構成する。「あれか」「これか」の問題に収斂されるからだ。2×2表に代表される，「あれか」「これか」の世界観。例えば，「喫煙」の「あり」「なし」，CRPの「陽性」「陰性」。あるいはスピード違反の「あり」「なし」でもよい。

　しかし，「スピード違反」は，一意的に「スピード違反」なのではない。少なくとも，そのように一意的に規定する必要はない。1km／時のスピード違反と，30km／時のそれとは「異なる」スピード違反である。CRPが1mg／dLと30mg／dLとでは違うように。少なくとも，そう解釈することは可能である（解釈そのものは「恣意的」なので良いも，悪いもない）。では，0.5km／時のスピード違反はどうか。ほとんど「違反なし」のほうに近い概念なのではないか。少なくとも，そう解釈できないことはない。同様のことは，腫瘍マーカーや生活習慣など，医療のあらゆるところにアプライできるのではないか。

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　シロやクロの存在は，医療の世界ではほとんどマレである。ほとんどがグレーのどこか，グレーディエントのどこかにある。だから，シロかクロかのどちらか，という二元論ではなく，「どのくらいグレーか」という命題のほうが，医療の世界にはうまくフィットしている。今回の話はややこしかったと思うけど，「わかる」「わからん」ではなく，どのくらい……。

（つづく）

◆参考文献
1）茨城保．まんが医学の歴史．医学書院，2008．
2）岩田健太郎．予防接種は「効く」のか．光文社．2010．
3）岩田健太郎訳．ナラティブとエビデンスの間．メディカル・サイエンス・インターナショナル．2013
4）Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study （4S）. Lancet. 1994; 344 （8934）: 1383-9.