カルテ記載例（入院時記録）

【入院目的】肺炎治療(1)

【主訴】発熱・咳・痰

【現病歴】糖尿病・高血圧等で当院かかりつけの，なんとか独居を続けてきた89歳男性(2)。入院3日前より倦怠感・咳嗽が出現，2日前に近医で風邪薬を処方された（詳細不明(3)）。息切れも出現したため本日6時に当院救急外来に救急車にて搬送。肺炎と診断され，セフトリアキソン（CTRX）を投与後同日10時に当院内科病棟に入院となった。咳・痰と労作時息切はあったが，胸痛・血痰，消化器・尿路症状の有無は未評価(3)。

【既往歴】糖尿病，高血圧症。心血管合併症や過去の肺炎歴，家族歴・生活歴等は外来カルテに記載なく明日家族から聴取予定(3)。

【身体所見(4)】JCS20，BP106／64，HR122整，RR26，SpO₂ 91（室内気），BT38.2。左背側でcracklesあり。腹部は……，四肢は……，神経系は……。

【検査所見(4)】尿：潜血（＋＋），白血球（＋＋）。血液：WBC1万2600，Hb12.4，Plt24万，（以下略）。胸部Xp：左下肺野に浸潤影あり。喀痰：グラム染色未実施。

【問題リスト(5)】#1．市中肺炎，#2．糖尿病，#3．尿潜血……，#10．高齢独居

　#1．市中肺炎

　自宅で生活していた高齢者の急性経過の呼吸器症状と胸部Xp異常から，市中肺炎と診断する(6)。CURB-65から重症。病歴・検査不十分で起炎菌を絞り切れずCTRXはカバー不十分な可能性あり（以下略）。

　#2．糖尿病～#10高齢独居（省略）

　#2の血糖変化に注意しつつ#1の治療最優先で進める。リハビリで体力低下を防ぎ2週間以内の早期退院をめざす。バイタルが落ち着けば＃２，３の合併症評価と処方最適化を行い，＃４以降は時間がなければ退院後に外来で引き続き対応していく。(7)

【初期方針】

　Tx(8)：CTRX1 g／q24 h＋CPFX300 mg／12 h。絶食，生食100 mL／h持続点滴。発熱時アセトアミノフェン座薬使用。床上リハ開始。

　Dx(9)：バイタルを○時間ごとに評価。喀痰培養結果待ち。翌日前医への問い合せ，家族からの詳細な情報聴取追加。48時間で解熱しない場合は……，呼吸状態が悪化する場合は……する。

　Ex(10)：診断名・今後の見通しを家族に口頭で説明した。経過が良ければ○日に詳しい病状説明予定。

　Px(11)：喫煙歴があれば禁煙教育。退院前に肺炎球菌ワクチンを提案。生活困難があれば介護認定やサービス利用の相談を早期から行う。

　（カルテと別に，各職種への指示箋記載も行う）