急性疾患初診時のカルテ記載例

（S・Oは省略）
【初期評価（＝Assessment）】

#1．ACS

　多重する心血管リスクを認める患者の，冷感と嘔気を伴い30分以上持続する胸部絞扼感。心電図異常と心筋逸脱酵素上昇を伴いACSの基準に合致する。鑑別診断は心膜心筋炎，たこつぼ型心筋症，心筋以外からの酵素逸脱が挙げられるが，○○の理由で可能性は低いと見積もっている。いずれにしてもACSの検査治療目的で心カテーテル検査は行うため，このときの評価と心エコーで鑑別を進める。(1)

【初期プラン（＝Plan）】

　Tx）(2)ニトログリセリン○mg＋5％ブドウ糖50 mL→4 mL/時で持続静注開始。

　バイアスピリン，プラビックスを……，酸素を……。

　Dx）(3)心カテ室が準備できるまでの間にベッドサイドで心エコー検査実施。

　30分以内にカテ室でCAG開始。看護師から各スタッフに連絡を取る。

　ECG・SpO₂持続モニタリングと，血圧・意識も5分ごとに再評価。

　Ex）(4)本人と妻に，○○時の時点で，ベッドサイドにて，CAG用説明用紙を用いて病態と治療方針説明。

　　　病状が安定したら禁煙教育と食事運動療法の処方を行う。

　Px）(5)退院前に，二次予防としてACE-I・βblocker・スタチン・アスピリンが入っていることを確認する（パス参照）。

　肺炎球菌ワクチン・インフルエンザワクチンの提案。

　病態が落ち着けば○か月後に外来でがん検診も勧める。

　Wx）(6)診断確定次第，退院後も継続できる心リハの手配。

　入院費支払い困難と予想,各種サービス手配をMSWに相談。