「型」が身につくカルテの書き方

【第4講】 カルテ記載の基本の型　SOAP(3)

佐藤　健太（北海道勤医協札幌病院内科）

　「型ができていない者が芝居をすると型なしになる。型がしっかりした奴がオリジナリティを押し出せば型破りになれる」（by立川談志）。

　本連載では，カルテ記載の「基本の型」と，シチュエーション別の「応用の型」を解説します。

(1)これはアセスメントに含まれる「方針」。「ひとまずカテをやってから考える」という大枠をつかめる。
(2)治療プラン。具体的な商品名や用量・用法も明確に記載。
(3)診断プラン。診断のための検査以外に，経過観察プランや検査のための手配・手順も記載
(4)説明プラン。Informed consent内容だけでなく，食事運動療法などの動機付けも重要。
(5)予防プラン。病名や年齢性別ごとにやることはほぼ決まるので，時間的余裕と知識さえあれば初診時・入院時でも書けるようになる。訓練次第。
(6)福祉プラン。いずれも調整・申請に時間がかかるので，「早期」に，急性期病棟であれば初日から動き出すべき。忘れずに記載し，指示する。

　これまでに基本情報となるSとO，病状を詳細に分析するAについて説明しました。今回はこれらを踏まえて，具体的な介入を記載する「P：Plan」について解説します。どんなに素晴らしい診断推論ができていたとしても，実際に患者に適応する段階がお粗末では十分に効果が発揮されません。アセスメントの成果をそのまま反映できるプランの書き方を身につけましょう。

■「方針」と「計画」の違い

　プランとは「計画」のことであり，総合プロブレム方式（参考文献『総合プロブレム方式』）においては，アセスメントで述べる「方針」（第3回参照）

とは明確に区別しています。

　例えるなら，「方針」とは，上司が「最近仕事も大変だったし，パーッと飲みに行って気晴らししよう！」という考え・提案であり，「計画」とは，実施者である幹事などが「○月○日△時からA店を幹事名Bで予約」という参加者全員が共有しないと実行に支障が出るような詳細情報・行動目標です。　

　「方針」だけで「計画」がないカルテだと現場にどのような混乱が出るかは，この例えだけでも十分伝わるでしょう。詳細なプランがないと何をすればいいかがわからず，プランだけだと全体像が把握できず見通しが悪くなります。リーダー（＝主治医）の意向をコメディカルと共有するためにも，両方を併記したほうがよいでしょう。

■プランは誰のために，どんな目的で書くのか

　主に以下2つの役割があります。

1）計画の実行者のための明確な指示記録
　指示...