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第2997号 2012年10月8日


「型」が身につくカルテの書き方

【第4講】 カルテ記載の基本の型 SOAP(3)

佐藤 健太(北海道勤医協札幌病院内科)


2993号よりつづく

 「型ができていない者が芝居をすると型なしになる。型がしっかりした奴がオリジナリティを押し出せば型破りになれる」(by立川談志)。

 本連載では,カルテ記載の「基本の型」と,シチュエーション別の「応用の型」を解説します。


急性疾患初診時のカルテ記載例

(S・Oは省略)
【初期評価(=Assessment)】

#1.ACS

 多重する心血管リスクを認める患者の,冷感と嘔気を伴い30分以上持続する胸部絞扼感。心電図異常と心筋逸脱酵素上昇を伴いACSの基準に合致する。鑑別診断は心膜心筋炎,たこつぼ型心筋症,心筋以外からの酵素逸脱が挙げられるが,○○の理由で可能性は低いと見積もっている。いずれにしてもACSの検査治療目的で心カテーテル検査は行うため,このときの評価と心エコーで鑑別を進める。(1)

【初期プラン(=Plan)】

 Tx)(2)ニトログリセリン○mg+5%ブドウ糖50 mL→4 mL/時で持続静注開始。

 バイアスピリン,プラビックスを……,酸素を……。

 Dx)(3)心カテ室が準備できるまでの間にベッドサイドで心エコー検査実施。

 30分以内にカテ室でCAG開始。看護師から各スタッフに連絡を取る。

 ECG・SpO2持続モニタリングと,血圧・意識も5分ごとに再評価。

 Ex)(4)本人と妻に,○○時の時点で,ベッドサイドにて,CAG用説明用紙を用いて病態と治療方針説明。

   病状が安定したら禁煙教育と食事運動療法の処方を行う。

 Px)(5)退院前に,二次予防としてACE-I・βblocker・スタチン・アスピリンが入っていることを確認する(パス参照)。

 肺炎球菌ワクチン・インフルエンザワクチンの提案。

 病態が落ち着けば○か月後に外来でがん検診も勧める。

 Wx)(6)診断確定次第,退院後も継続できる心リハの手配。

 入院費支払い困難と予想,各種サービス手配をMSWに相談。


(1)これはアセスメントに含まれる「方針」。「ひとまずカテをやってから考える」という大枠をつかめる。
(2)治療プラン。具体的な商品名や用量・用法も明確に記載。
(3)診断プラン。診断のための検査以外に,経過観察プランや検査のための手配・手順も記載
(4)説明プラン。Informed consent内容だけでなく,食事運動療法などの動機付けも重要。
(5)予防プラン。病名や年齢性別ごとにやることはほぼ決まるので,時間的余裕と知識さえあれば初診時・入院時でも書けるようになる。訓練次第。
(6)福祉プラン。いずれも調整・申請に時間がかかるので,「早期」に,急性期病棟であれば初日から動き出すべき。忘れずに記載し,指示する。


 これまでに基本情報となるSとO,病状を詳細に分析するAについて説明しました。今回はこれらを踏まえて,具体的な介入を記載する「P:Plan」について解説します。どんなに素晴らしい診断推論ができていたとしても,実際に患者に適応する段階がお粗末では十分に効果が発揮されません。アセスメントの成果をそのまま反映できるプランの書き方を身につけましょう。

■「方針」と「計画」の違い

 プランとは「計画」のことであり,総合プロブレム方式(参考文献『総合プロブレム方式』)においては,アセスメントで述べる「方針」(第3回参照

とは明確に区別しています。

 例えるなら,「方針」とは,上司が「最近仕事も大変だったし,パーッと飲みに行って気晴らししよう!」という考え・提案であり,「計画」とは,実施者である幹事などが「○月○日△時からA店を幹事名Bで予約」という参加者全員が共有しないと実行に支障が出るような詳細情報・行動目標です。 

 「方針」だけで「計画」がないカルテだと現場にどのような混乱が出るかは,この例えだけでも十分伝わるでしょう。詳細なプランがないと何をすればいいかがわからず,プランだけだと全体像が把握できず見通しが悪くなります。リーダー(=主治医)の意向をコメディカルと共有するためにも,両方を併記したほうがよいでしょう。

■プランは誰のために,どんな目的で書くのか

 主に以下2つの役割があります。

1)計画の実行者のための明確な指示記録
 指示はすべて指示簿に記載することになっている職場や,カルテの直後に検査・治療等のオーダーが表示される電子カルテなどでは,「指示記録」としての意味は薄れるかもしれません。しかし,オーダーミスを起こしてしまった場合でもプランがきちんと書いてあれば誰かが間違いに気付き,患者の安全を守ることができます。また,自分の責任で記載することで記載内容の一字一句に注意が向き,根拠を慎重に調べるクセもつきやすくなります。少なくとも初期研修のうちは,マメに指示記録を書いたほうがいいでしょう。

2)次回診察する医師への申し送り
 カルテ記載中は頭の中にすべての情報があり迷うことはありませんが,次の診察まで間が空いたり他の用件に頭を使っていると,何をすべきかを忘れたり他の患者のプランと取り違えてしまうことがあります。明確かつ具体的に書かれたプランはそのまま患者ごとのToDoListになるため,プランのコピーを持ち歩けば,多くの患者を担当していても混乱が減り,業務効率が改善します。また,外来などのように久しぶりに診察することになる場合,前回やったことと今回やることの一覧が整然と書いてあれば,前回診察中のことを短時間で詳細に思い出すことができスムーズに診察に入れます。

■プランに求められる条件

 上記の目的を果たすためには,簡潔・明確で,誰でも間違いなく理解して実行できることが重要です。使用する薬剤や医療器具は商品名で,用量・用法なども明記しましょう(論文など外部向け文書では一般名がよいですが,医療現場では一般名で記載すると多職種や患者が混乱するため実践的ではありません)。また「5W1H」のうち「いつ,誰が,どこで,どうやって,何をする(「なぜ」はAで記載済み)」のかを明確にしましょう。多くのプランを多職種と連携して実行するには,「誰が」の要素は必須です。しばらく後で実施するプランでも,その日のカルテに記載し「いつ」を併記します。そのプランの根拠はその日のカルテのS・O・Aにしかありませんし,「その日が来たら記載しよう」と思っていると忘れてしまうこともあります。もちろん大至急の場合はその旨を書き,複数のプランを実施する順番・優先順位にまで言及すべきです。

 研修上も,プランを具体的に書くには,マニュアルや文献を読み込んだり指導医と相談したりしながら現場で自分が実施可能なレベルにまで知識を飲み込む必要が生じます。計画通りに実践してみて初めて,自分の理解が曖昧だったことに気付けるため,必然的に学習レベルが深まり実践的な生きた知識が身につきます。

 また,プランが書けていない研修医は「何をするかわからない」と指導医を不安にさせますが,自分の知識や判断を反映させて実際にやることを明確に記載しプレゼンできる研修医は「実力を越えて危ないことはしないだろう」と安心できるため,次々仕事を振ることができます。このようにして,実践的知識と臨床経験が積み重なっていくことで,InterpreterからManagerへと成長していけます(第2回参照)。

■プランに含まれる項目

 膨大な項目を列挙することになるため,一定の"型"にのっとって順番に書くクセを付けることで,書き忘れや読み間違いのない簡潔な記載方法を身につけましょう。

 一般的には治療プラン(therapeutic : Tx),診断プラン(diagnostic : Dx),教育・説明プラン(educational/explanatory : Ex)の3つに分けて書きますが,カルテ例では家庭医療の視点から予防プラン(preventive/prophylactic : Px)や福祉プラン(welfare : Wx)も追加しています。これは筆者オリジナルの型なので外部向け文書では通じませんが,外来初診や入院初日などプランが膨大になる場合は抜けを防ぎやすく使い勝手が良いため,項目名を書かない場合でも頭の中では活用しています。

 以下に記載項目を示し,その後で各項目の意義や記載のポイントを説明します。

Plan
Tx)根治療法,バイタル蘇生,支持療法,生活のケア(看護),障害のケア(リハビリ),心のケア(精神療法など)
Dx)診断,経過観察
Ex)説明(病状・方針),教育(食事・運動・薬剤・セルフケア)
Px)疾病予防,健康増進
Wx)福祉サービス,退院調整

Tx)治療プラン:適切な治療で速やかに患者の病状を改善する。「主治療(根治療法)」だけでなく,「そのほかの治療」も忘れず記載する。

Dx)診断プラン:何を観察していくかを明確にし,病状の誤認や判断の遅れを防ぐ。身体診察・検査の予定や多職種への観察指示も含む。「診断確定」の評価のほかに,「経過観察」や「治癒判定方法」も記載する。

Ex)説明プラン:病状の「説明」や治療の「同意」だけでなく,"自ら効果的な治療に取り組む"ような「教育」も含み,動機付けによるアドヒアランス向上や,心理ケアによる不安・苦悩軽減をめざす。

Px)予防プラン:「将来のための働きかけ」で,今後患者に新たな疾病負荷が加わることを防ぐ。日本の医学教育で著しく欠けている項目だが,将来にわたって担当患者の健康が維持されるために重要であり,目の前の疾患の治療にとらわれて忘れないように記載する。

Wx)福祉プラン:本人以外の「家族や制度への働きかけ」で生活の負担を軽減させる。介護保険・身体障害者制度等の活用や家族への教育・支援,退院調整やケアプラン相談を早期に行うことで患者や家族の負担を速やかに軽減する。

 どんな場面でも通用する「基本の"型"」を説明する総論編は今回でひと段落です。次回以降は内科病棟,診療所外来,救急,往診などシチュエーション別に記載のコツを解説する各論編に入ります。

つづく

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