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第2854号 2009年11月9日


レジデントのための
Evidence Based Clinical Practice

【11回】 高血圧へのアプローチ(前編)

谷口俊文
(ワシントン大学感染症フェロー)


前回よりつづく

 高血圧のマネジメントは外来,入院ともに重要です。世界中で最も研究されている分野のひとつで多くのエビデンスが蓄積されつつあります。まずは高血圧の患者を目の前にしたときの基本的なアプローチの仕方を学びましょう。合併症を伴う高血圧の治療とそのエビデンスは次回学ぶことにします。

■Case

 36歳男性。会社の健康診断でいつも高血圧を指摘されていたが,治療することはなかった。夜間に一過性のめまいのため救急外来を受診。異常が見つからず帰宅となったが,そのときに再び高血圧を指摘されたため,後日総合内科を受診することにした。血圧186/95mmHg,脈拍数96/分,SpO298%で身体診察にて大きな所見は認められなかった。アムロジピンとバルサルタンが開始されるも,血圧の改善はみられない。

Clinical Discussion

 高血圧と診断されたばかりの患者に対して,どのような診察や検査をする必要があるだろうか。この患者は過去にも高血圧を指摘されていたことより,若年の高血圧である。また2剤による治療にも抵抗性がみられる。二次性高血圧のワークアップは必須だ。ここではそのアプローチや,ほかにどのような検査が必要なのか,また本態性高血圧であった場合にどのように血圧治療の戦略を立てればいいのかを学ぶ。

マネジメントの基本

外来における高血圧の診断
 基本的には収縮期血圧140mmHg以上,もしくは拡張期血圧90mmHg以上。2-4週間の間隔をあけて3回中2回以上この条件を満たしたら高血圧と診断する。そのほか,各血圧測定において1-2分の間隔をあけて2回測定などの細かな決まりはあるが,JSH2009(文献(1))を参照のこと。この時点で1)二次性高血圧のワークアップ,2)他の心血管疾患のリスク・アセスメント,3)高血圧による臓器障害の有無の検索などが始まる。結果次第では薬物療法のアプローチが異なるからである。

1)二次性高血圧のワークアップ
 以下の場合は積極的に二次性高血圧のスクリーニングを行うが,他の場合でも症例に応じて判断すべきである。

・25歳未満もしくは55歳以上の新規に高血圧と診断された患者
・薬剤抵抗性高血圧(3種類もしくはそれ以上の降圧薬を最大量使用してもコントロールできないとき)
・低カリウム血症
・動悸,頭痛,発汗を認めるとき
・重度の冠動脈疾患,頸動脈疾患,末梢血管疾患の合併
・心窩部の血管雑音
・橈骨-大腿動脈脈拍の遅延,特に肩甲間心雑音を認める場合

 二次性高血圧を来す代表的な疾患を下記にまとめておく。

・大動脈縮窄症
・クッシング症候群
・原発性アルドステロン症
・褐色細胞腫
・腎血管性高血圧
・腎実質性高血圧
・副甲状腺疾患
・甲状腺疾患
・睡眠時無呼吸症候群

2)心血管疾患のリスク・アセスメント
 高血圧,高齢(65歳以上),喫煙,肥満(JSH2009ではBMI≧25),脂質異常,糖尿病,微量アルブミン尿,若年(JSH2009では50歳未満)発症の心血管疾患の家族歴はすべて重要な心血管疾患のリスクである。これらは診察時にすべて調べておくべきである。

3)高血圧による臓器障害の有無の検索
 ターゲットを定めた身体診察,検査を行うべきである。基本的には心臓,脳,腎臓,眼(網膜症),末梢血管を中心に診ていく。心電図や一般血液検査,尿検査などはある程度のスクリーニングになるだろう。眼底検査は高血圧による網膜症を診断するために簡単に行うことができるので積極的にみてほしい。各症例に応じて,必要な検査を決定する。

高血圧治療へのアプローチ
 高血圧の治療に関しては無数の臨床試験が行われており,高血圧の治療に関するエビデンスを学ぶ際に圧倒されてしまう。ここでは特に重要だと思われる臨床試験を紹介して,なるべくシンプルに現在までにまとまっているエビデンスを学ぶことを目標とする。まずはアルゴリズム(図)に沿った考え方をするのが重要だ。

 高血圧治療のアルゴリズム(文献(2)改変)

1)生活習慣の改善
 まずは生活習慣の改善を行わなければならない。今までのエビデンスを表にまとめた(詳しいことは米国のJNC7(文献(2))を参照。この表はJSH2009にも使用されている)。ここでDASH(Dietary Approach to Stop Hypertension)を知らなければならない(N Engl J Med. 1997;336(16):1117-24. [PMID:9099655]およびN Engl J Med. 2001;344(1):3-10[PMID: 11136953])。これは果物,野菜,低脂肪食による食生活改善の介入により有意に血圧を下げたという臨床試験である。これによりDASH食という言葉が使用されるようになった。ほかには魚油の摂取,禁煙,カフェインを控えることなどの介入があるが,これらに関しては血圧を下げる明確なエビデンスは得られていない。

 高血圧の患者で推奨される生活習慣改善(文献(2)および(1)改変)
改善項目 推奨される目標 予想される収縮
期血圧の降下
食塩制限 1日100mEq/L(Na 2.4gもしくは食塩6g)に制限 2-8mmHg
減量 適正体重(BMI < 25)を保つ 5-20mmHg/
10kg減量
DASH食 果物,野菜の積極的摂取,コレステロールや飽和脂肪酸の摂取を控える 8-14mmHg
運動 定期的に有酸素運動(早歩きなど)を少なくとも1日30分,なるべく毎日行う。 4-9mmHg
節酒 エタノール換算で男性20-30mL/日以下,女性で10-20mL/日以下に制限する。 2-4mmHg

2)降圧薬使用のタイミング
・I度高血圧で生活習慣改善を行っても血圧が改善しない場合
・II度高血圧(2剤併用しなければならないことが多い)
・高血圧による臓器障害が認められる場合
・糖尿病(DM),慢性腎臓病(CKD)を合併,心血管疾患の既往があり収縮期血圧が130mmHg以上,もしくは拡張期血圧が80mmHg以上の場合

3)合併症のない高血圧の治療の戦略
 Ca拮抗薬,ACE阻害剤/ARB,利尿薬,β遮断薬の4種類の降圧薬の中から選ぶことになるが,この中で注意したいのは,β遮断薬は積極的には選択できないこと。他のクラスの降圧薬と比較して死亡率や脳卒中が高かった(Lancet. 2004;364(9446):1684-9[PMID:15530629],ほか多数)。JNC7では,第一選択薬として利尿薬の積極使用が推奨されている(その後行われた多数の臨床試験の結果を見るとCa拮抗薬やACE阻害剤と比較して大きな差はなく,差があったとしても,それはよりよい血圧のコントロールができたほうが成績が良かっただけではないかという意見もある)。利尿薬は日本ではあまり使用されていないが,JSH2009においても高食塩摂取を考慮し,また小規模ながらも有効性を示す成績が出ている(Hypertension. 1999;34(5):1129-33[PMID:10567194])ために使用を増やすべきとしている。

 米国ではJNC7の影響を受けてか,サイアザイド系利尿薬のヒドロクロロチアジドを1日1回12.5mgから開始して25mgまで増量する治療が多い。Ca拮抗薬はジヒドロピリジン(DHP)系であるアムロジピンの使用が圧倒的に多い。ACE阻害剤やARBに関しては,ほかに合併症がある場合は降圧以外のさまざまな有効性が示されているため,使用例を多く見かける。ACE阻害剤とARBに関してはACE阻害剤のほうが安価で有効性を示す研究が多いためこちらを積極的に選ぶことが多い。ARBはACE阻害剤の副作用(例えば咳など)のために服用できない場合に使用する。

診療のポイント

・高血圧の診断方法を覚える。
・二次性高血圧,心血管疾患のリスク,臓器障害の評価を進める。
・非薬物療法を積極的に勧める。その上で薬物療法の必要性の有無を判断する。
・合併症のない高血圧は目標値に下げることができればどの治療薬を選択してもよいが,β遮断薬は避けておいたほうが無難。

この症例に対するアプローチ

 この患者は以前より高血圧の指摘を受けていたことより,二次性高血圧のワークアップを行った。その結果,低カリウム血症を認めた。原発性アルドステロン症の疑いが持たれ,精査を行い診断に至る。片側性にアルドステロン高分泌を認めるため,病側副腎の切除が検討されているが,現在はスピロノラクトンを開始し経過観察中である。

Further Reading

(1)日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会:高血圧治療ガイドライン2009.ライフサイエンス出版,2009.
(2)Chobanian AV, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure:the JNC 7 report. JAMA. 2003;289(19):2560-72.[PMID:12748199]
(3)In the clinic. Hypertension. Ann Intern Med. 2008;149(11):ITC6(1-15;quiz 16).[PMID:19047024]

つづく

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