（前回よりつづく）

　今回は内科の中でも重要な，肺塞栓症（Pulmonary Embolism;PE）に焦点を当てます。以前は日本人における頻度は低いとされてきましたが，診断技術と認知度が上がったためか，多くみかけるようになりました。確実なアプローチを身につけましょう。

■Case

　45歳女性。既往歴は気管支喘息。呼吸苦，胸部が重い感じを訴え救急外来を受診。体温36.6℃，血圧128／68mmHg，心拍数123／分，呼吸数26／分，SpO2 88％（RA）。鼻カニュラ（酸素流量3L／分），ベネトリンによる吸入，静注ステロイド投与にもかかわらず，SpO2は改善しない。胸部X線写真はほぼ異常なし。心電図は洞性頻脈であった。

Clinical Discussion

　この女性は複数の吸入器による治療にもかかわらず呼吸苦が改善せず，胸部に重い感じがあり，酸素飽和度は低く，頻脈であったため，喘息発作以外にも急性冠動脈疾患もしくは肺塞栓症を疑う必要がある。ほかにも問診次第でさまざまな鑑別が挙がるかもしれないが，この2つは特に致命的な疾患になりうるので除外が必要だと考える（ほかに胸痛で来院した患者で致命的になりうる疾患は，大動脈解離や緊張性気胸など）。心筋梗塞のリスクファクターを聞き出し，トロポニンを確認する。胸部苦悶感（胸痛），酸素飽和度の低下，過呼吸，頻脈を診た場合には積極的に肺塞栓症を疑う必要がある。

マネジメントの基本

　診断に関しては，何よりもまず肺塞栓症を疑うことである。心電図は非特異的な変化が多いが，洞性頻脈，非特異的ST-T変化（Chest. 1991;100（3）：598-603.［PMID:1909617］）があるとされる。塞栓が大きい場合には右心負荷の所見がみられるが，このような場合は診断が明白であることが多い。胸部X線写真も，大きな塞栓の場合には古典的なWestermark signやHampton’s humpがみられることがあるかもしれないが，非常にまれである。しかし何かしらの異常は84％の患者にみられるという研究があり，無気肺が68％といちばん多い所見だった（Chest. 1991;100:598-603.［PMID:1909617］）。

　診断の核を成すのはMultidetectorによる造影CTである。これをサポートする重要なスタディはPIOPEDⅡ（N Engl J Med. 2006;354（22）：2317-27［PMID:16738268］）で，PEの診断において重要な臨床研究として位置づけられている。PIOPEDⅡでは，下肢静脈までスキャンする範囲を広げて下肢における深部静脈血栓症（DVT）の検索も行うことにより，診断の感度が上がることを示した。腎不全などで造影剤が使えない場合は核医学検査のV／Qスキャンを用いたいところだが，検査をできる施設が限られている。Wells Scoreを利用した診断アルゴリズム（図）を参照していただきたい。Wells Scoreが低いときにDダイマーは有用である。Dダイマーが陰性ならばPEはほぼ否定的であるからだ。

図　PEが疑われた患者で低血圧もしくはショック状態にない場合の診断アルゴリズム（文献(1)より）

　治療に関しては，すぐに抗凝固を行う。へパリン点滴によりaPTTをコントロールの1.5－2.0倍に調節する（表）。その後にワルファリンによる抗凝固を開始。ヘパリンを先に投与していればワルファリンの開始は同日でも構わない。PT／INRにて用量を調節することになるが，初期投与量は1日5－6mgがよい。INR値が目標の2－3に落ち着くまで5日前後かかるので，それまではヘパリンにより抗凝固を利かせる。