臨床ルール

❶毎日すべての薬剤の必要性を再評価する
・患者の負担を減らすために，薬剤は少ないに越したことはない．
・看護師の仕事量を減らすためにも，薬剤は少ないに越したことはない．
・「悪さをしてないから続ける」のは誤りである．
​​​​​​​・「おまじない程度なんだけど……」「お守りがわりに……」ならば使わない．

❷使うからにはきちっと使う
・中途半端な量を中途半端な期間，使うのはやめよう．
・なんとなく使うのはやめよう．
・内服薬や外用薬のコンプライアンスも把握する．

❸蘇生薬はいつでも指示を出せるように準備しておく
・リスクが高い患者（ICU入室中など）に対しては，ベッドサイドで緊急薬剤投与量一覧（→後見返し）を参照できるようにしておくとよい．
・すぐに調べられるようにしておく．
・「記憶に頼らない」「暗算に頼らない」ことは医療安全管理上，とても重要である．

評価

• ❶フェーズを意識して予測する
• ・この疾病，この重症度で，この時期ならば，この程度の輸液が必要なはず，という予測が大切である．
• ・例えば敗血症の場合，次の4つのフェーズを意識する．
• 　① 蘇生輸液が必要で，迅速に動かなければいけない（resuscitation）分単位で考えるフェーズ
  　② 輸液をいつまでどれだけ続けるか，言い換えれば，いつ輸液療法をやめるか考える（optimization）時間単位で考えるフェーズ
  　③ 循環が安定して，通常の水分損失分を補う（stabilization）日単位で考えるフェーズ
  　④ 炎症がおさまり，ついた水が返ってくる（体の浮腫が改善に向かう）（evacuation）利尿のフェーズ
• ・敗血症以外の重症な病態の時にも，術後を含めて，同様にフェーズを意識しておくとよい．
• ・とはいえ，輸液の必要性，必要量の判断は，多くのモニタリングを厳密に行っているICUでさえ容易ではなく，多くの患者をベッドサイドでよくみて，経験を積んでいくことが大切である．
   

• ❷予測が外れたら，何かが起こっていると考える
• ・上記のようにフェーズを意識してみていき，ある程度予測ができてくると，「そろそろ利尿のフェーズに入っていい頃なのに，まだ輸液負荷が必要」など，予測に合わない患者に出会う．そんな時には改めて患者の全体像を見直し，何か見落としていないか，新たに感染症を合併していないかなど，慎重に評価しなければならない．輸液のフェーズを意識していたおかげで，患者の異変に早期に気付けることは珍しくない．そしてそれは，あなたの臨床能力が一歩前進したことを意味する．
• ・ただし，何かおかしいと思ったら，速やかに上級医へ報告，相談すること．
   

❸輸液を熟知する
・輸液は「ただの水」ではない．
・輸液は最も頻繁に処方される，最も医師の裁量の幅が広い薬剤である．

管理

❹維持輸液量は，過量投与に注意して設定する
・いわゆる4-2-1ルール^＊で計算した輸液投与量では，重症であればあるほど，輸液量が過量となる．

❺resuscitationフェーズでは十分に細胞外液を投与する
・この時は過少投与を絶対に避けなければならない．
・過量投与は取り戻せるが，過少投与は生命の危機に直結する．

❻0.9％食塩水（生理食塩水）とバランス輸液（リンゲル液など）の違いを意識する
・何でもかんでも0.9％食塩水では，患者に優しくない．
・0.9％食塩水は生体にとって「酸」であることに注意する．

❼低血糖と電解質異常（特にナトリウム）は過剰なほど心配せよ
・低血糖をアマくみている医師が多い．低血糖が遷延すれば中枢神経に不可逆的損傷が生じ，生命に関わることもある．

• ＊輸液投与量（mL/時）の計算式：0〜10kgの体重に対して4mL/kg/時，10〜20kgの体重に対して2mL/kg/時を10kgを超えた1kgごとに，＞ 20kgの体重に対して1mL/kg/時を20kgを超えた1kgごとに．
• ［例］ 体重5kgならば5×4＝20mL/時，体重25kgならば4×10＋2×（20−10）＋1×（25−20）＝65mL/時．
  
   

臨床ルール

• ❶適応を明確に！
• ・何のために中心静脈カテーテルを入れるのかはっきりとさせる．このことが不要なカテーテル挿入や，不必要に長期間のカテーテル留置を防ぐ．

中心静脈ラインの適応
・信頼性，耐久性のある静脈路が必要である．
・末梢静脈路が確保できない，あるいは不適切である．
・血管作動薬，静脈栄養，中心静脈路が必要な薬剤の投与である．
・採血が頻繁に必要である．
・中心静脈圧や中心静脈血酸素飽和度のモニタリングに用いる．
・持続腎代替療法などの体外循環療法へのアクセスが必要である．
禁忌
・絶対的な禁忌はない．
・出血傾向がある時には止血困難な箇所（鎖骨下静脈など）の穿刺を極力避ける．​​​​​​​
・腹部外傷では大腿静脈を避けたほうがよいことがある．​​​​​​​​​​​​​​
・感染を起こしている皮膚からの挿入は避ける．
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❷適切な鎮痛・鎮静下に穿刺する
・ほとんどの場合，中心静脈カテーテルの穿刺には鎮痛・鎮静・筋弛緩が必要である．
・年長児へのPICC（peripherally inserted central venous catheter）挿入は，鎮静・筋弛緩ともに不要なことが多い．局所麻酔を忘れずに．

❸超音波によるプレスキャンは常識
・穿刺時の体位をとって，動脈と静脈の位置関係や穿刺しようとする静脈の径を確認する．
・動脈と静脈の位置関係は，体位で変化するので注意する．
・静脈径の半分以下の径のカテーテルを選択する．

• ❹超音波ガイドとランドマーク法を同時に使う
• ・原則としてリアルタイムの超音波ガイド下に穿刺する．
• ・超音波ガイド下に穿刺する時でも，動脈を触診しそこから穿刺部位（静脈）の目安をつけること．古典的なランドマークに従って穿刺部位や穿刺方向の目安をつけることを怠らない．