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第3396号 2020年11月16日


【座談会】

回復期リハビリテーション病棟のこれまでとこれから

角田 亘氏(国際医療福祉大学医学部リハビリテーション医学教室 主任教授)=司会
三橋 尚志氏(京都大原記念病院 副院長/回復期リハビリテーション病棟協会 会長)
原島 宏明氏(総合東京病院リハビリテーション科 科長)


 従来の訓練室中心のリハビリテーションではなく,病棟を中心に据えた多職種でのリハビリテーションに取り組む目的で制度化された回復期リハビリテーション病棟(Convalescent Rehabilitation Ward:CRW)。近年,病床機能の分化や再編,高齢化の影響等を受けてケアの在り方が多様化する中,まさにチーム医療を体現するCRWの存在にますます注目が集まる。

 2000年の制度化から20年が経過した今,CRWがさらなる発展を遂げるためには何が必要か。『回復期リハビリテーション病棟マニュアル』(医学書院)を編集した角田氏を司会に,CRWの現状と今後の展望が語られた。


角田 2000年4月の診療報酬改定で「回復期リハビリテーション病棟入院料」が導入されてから,今年で20年を迎えました。この間さまざまな変化が起こり,CRWが担う役割も大きく変貌しています。

 本座談会では,回復期リハビリテーション病棟協会会長の三橋先生,セラピストの立場から首都圏3か所の医療機関のリハビリテーション部門を統括する理学療法士の原島先生にご参加いただき,CRWが今後さらなる発展をするためのポイントを共有したいと思います。

確立しつつあるCRWにおける医療の質と量

角田 CRWの特徴である,数か月間にわたる毎日最大3時間(9単位)の1対1リハビリテーション訓練を提供する医療体制は,世界に誇るべき日本独自のシステムだと考えています。まずは,このような素晴らしい体制が生まれた「これまで」を振り返るため,三橋先生からCRWの概略をお話しいただけますか。

三橋 CRWの原形となる医療システムを初めて目にしたのは1998年頃です。医師やセラピストを病棟に専従配置しつつ多職種でのカンファレンスが日々実践されていた高知県の近森病院を見学し,当時は「このようなシステムが日本で実現できるのか」と驚愕したことを覚えています。そうした先進的な医療体制が2000年に創設され,従来の訓練室中心のリハビリテーションではなく,病棟を中核に据えた集中的なリハビリテーションが行われるようになりました。看護・介護とともにチームで医療を提供する体制に加え,病棟ADL加算(2002~08年)が認められたことで,ADLを重視する医療が実現したことも画期的であったと感じています。

角田 診療報酬改定によって2008年からは質の評価,16年からは入院期間の適正化を意識したアウトカム評価も求められるようになりました。

三橋 ええ。現場にとっては大変厳しい条件でしたが,いたずらに時間を掛けてリハビリテーションを提供するのではなく,可能な限り早く自宅へ戻そうという,CRWに対する意識改革のために断行されたものだと私は理解しています。実際,回復期リハビリテーション病棟協会が毎年公表する「回復期リハビリテーション病棟の現状と課題に関する調査報告書」1)に掲載された平均在棟日数の推移を見ても,徐々に減少していることがわかります(図1)。CRWの今後の在り方を左右する上で不可欠な変革だったでしょう。

図1 CRWにおける平均在棟日数の推移(文献1より)(クリックで拡大)
CRWに入棟する患者の内訳は,脳血管系が約45%,整形外科系が約46%,残りを廃用症候群が占める。対象疾患の全てにおいて,制度化当時からの在棟日数の減少が認められる。

角田 ありがとうございます。同報告書では,ADLが自力でどの程度可能かを評価するFIM(Functional Independence Measure)値の入退棟時の変化も検討されています。図2によれば,入棟時のFIM値は徐々に低下。つまり,重症度の高い患者が増加していることが読み取れます。にもかかわらず,退棟時の状態は高値を維持したままです。この現状は,CRWで提供される医療の「質」が高まりを見せていると理解してよいのでしょうか。

図2 入退棟時におけるFIM値の推移(文献1より)(クリックで拡大)
入棟時のFIM値は低下傾向であり重症度の高い患者が増加する一方,退棟時のFIM値は高値を維持。退棟時のFIM値について三橋氏は,「よほどドラスティックなリハビリテーションの手法が開発されない限り,現状の体制においては最善の医療が提供されている証」と評価する。

三橋 その通りです。各施設の努力,工夫が反映された結果と言えますね。

 加えてCRWに起きた大きな変化としては,2010年に休日リハビリテーション提供体制加算が認められたことです。施設が休みとなる2日間で状態が後退してしまう方も少なくなかったために,この加算は非常にプラスに働きました。

角田 CRWの「量」についてはいかがでしょう。2019年現在,CRWは全国で1473病院が存在し,病床数は8万6000床を超え,人口10万人当たり60床以上の病床が確保されています。

三橋 CRWの主な対象疾患である脳血管障害,運動器疾患,廃用症候群の患者数を考慮すると,十分な病床数だととらえています。一方,依然として地域差が存在することから,少ない地域においては相応の数を増やさなければとも考えます。

角田 確かに地域差の問題は今後改善しなければならない課題ですね。

 ではセラピストの立場から,原島先生は現在までのCRWの変遷をどう分析していますか。

原島 制度化当時は養成校の卒業生が少なく,セラピストの確保に大変苦労しました。1999年に養成課程の規制緩和がなされたことで不足状況は徐々に改善しています。近年は理学療法士が約1万人,作業療法士が約5000人,言語聴覚士が約2000人毎年誕生しており,CRWを希望するセラピストも増えつつあります。マンパワーの面では十分でしょう。ただし,「質」の部分ではさらなる向上の余地がありそうです。

角田 対策はすでになされているのでしょうか。

原島 2020年度より理学療法士,作業療法士についてはカリキュラムが見直され,臨床実習時間が増加しています。また臨床実習に当たる指導者や専任教員は,厚労省が指定した臨床実習指導者講習会等を修了した者と規定されるなど教育体制の見直しが進んでおり,質の強化に向けた対策が講じられ始めています。

CRWはチーム医療の最たる形

三橋 従来,医師,セラピスト,看護師,介護士が中心となって行われてきたCRWにおける医療の中に,医療ソーシャルワーカーや管理栄養士,薬剤師が参画し始めたこともCRWに起きた変化の一つでしょう。それぞれの職種がその職種でしか成し得ない役割を担っていることは注目すべきポイントです。

角田 スペシャリストたちが連携することで,一人の患者に対して多面的かつ包括的な医療が提供できています。CRWはチーム医療の最たる形と言えますよね。

 チーム医療を推進するため,スタッフに対し,意識して取り組んでいることはありますか。

三橋 職種ごとの専門性のスキルアップを促しつつ,得た知識・スキルを他職種に向けて積極的に共有してもらうよう声掛けをしていることです。「一人の患者さんに対してチーム一丸でかかわる」と目標を掲げたとしても,やはり職種ごとの独立した専門性がベースにあってこその話です。

原島 おっしゃる通りです。リハビリテーションを担うセラピストとして理学療法士,作業療法士,言語聴覚士は一括りにされがちですが,それぞれに高い専門性が存在します。各職種の存在意義を示すためにも,自身の領域に関係する問題であれば積極的に主張をするようセラピストたちには伝えています。

角田 なるほど。ただ,この議論をする時に「CRWにおける医師の役割とは何か?」との質問がしばしば寄せられます。三橋先生は医師がなすべきことをどのようにとらえていますか。

三橋 医師は全ての医療行為に対する責任を負わなければならないと考えています。そのためまずは,各職種からの評価を踏まえて患者ごとの治療目標を設定する役割を担うべきです。さらには,全身管理やリハビリテーションの負荷量の指示,合併症の予防等にも気を配りながら,患者の総合的なマネジメントが求められるでしょう。

原島 同感です。近年一人の患者にかかわる職種が増え,多様な意見が交わされることも多くなりました。医師にはそうした議論の中心に立ち,それぞれの職種がより効果的に患者へ介入するための道筋をつけてほしいと考えています。

角田 けれども実際,このような理想的な医師像を実践できている方は少数です。背景の一つにはCRWで働く医師のうち,リハビリテーション科専門医の占める割合が決して高くないことが挙げられるでしょう。もちろんCRWに対する社会的な需要が高いからこそ,他領域の専門性を持った医師にも携わってもらわないと現在の医療提供体制が成り立たない現実は考慮すべきです。しかしながら,将来リハビリテーション医学の領域に進む医学生,研修医を確保するためにも,われわれCRWに関与する医師が情報を発信するなどの努力を継続的に行う必要があるでしょう。

退棟後を見据えたリハビリテーションの提供を

角田 冒頭でも話したようにCRWの特徴として,セラピストによる1対1訓練が毎日最大3時間行えることが挙げられます。しかし逆に考えると,それ以外の21時間については制約がないのです。施設によっては看護師や介護士が病棟訓練として患者に介入をしているものの,保険点数が付かないために積極的に実施していない施設も見受けられます。病棟での介入は症状の回復のスピードにも影響するため,対策は喫緊の課題と言えるでしょう。

三橋 この問題は病院経営上の判断が絡むために施設によって対応が分かれる点です。対策の一つとして当院では,病棟の看護師や介護士の目の届く範囲で自主的に運動してもらったり,集団でのアクティビティに参加してもらったりしています。

原島 素晴らしい取り組みですね。特に,重症の患者であれば病棟でできる訓練の積み重ねによってADLの回復が格段に早まる上,1対1訓練でのリハビリテーション強度も回復のスピードに合わせて高められるため,早期の退棟をめざせます。これらの病棟での活動は,退棟後,自宅での低運動による廃用を防ぐための運動の習慣化にもつながり,一石二鳥です。

三橋 その通りです。CRWから自宅に戻った途端,極端に活動量が落ちてしまうケースはよくあります。廃用を防ぐために訪問リハビリテーションが導入されていたとしても週1回もしくは2回が限界です。そのためCRWのスタッフには,患者が入棟中のタイミングから自宅に戻った後の生活までをイメージすることが求められています。例えば自宅で可能なアクティビティを習慣付けさせたり,サポートする家族へ声掛けしたりなどの一歩進んだ介入が今後はより一層必要でしょう。

原島 当院ではそうした在宅における患者のイメージを涵養するため,医療法人グループ内の訪問リハビリテーション施設へ異動してもらうことがあります。どの場面でどのような医療が提供されているのかを自分の目で確かめることは重要な経験と考えます。

角田 ローテーションはとても有意義ですよね。訪問リハビリテーションや通所リハビリテーションの経験がある方は,環境整備をする場合にも細かな点まで配慮しているなど,経験のない方に比して目線が大きく異なります。施設間で人材の循環がうまくできればベストでしょう。

リハビリテーション医学の原点に回帰するために

角田 最後に議論したいのは,CRWにおけるスタッフのリハビリテーションに対する意識に関してです。われわれCRWのスタッフがまずめざすべき目標は「症状の回復」であることは言うまでもありませんが,現在のリハビリテーション医学・医療は決して万能ではなく,提供可能な最善の策を講じたとしても,機能障害が残ってしまうケースが存在することもまた事実です。こうした機能障害が残るケースに限り,自立ができるレベルまでADLを高める訓練にシフトしてQOLの向上に努めなければなりません。

 しかしながら近年,回復が望めるかもしれない早期の段階から,後者を意識したリハビリテーションが提供されているように感じています。誤解を与えてしまう表現かもしれませんが,「あきらめが早くなっている」と言わざるを得ない状況です。

原島 私も角田先生と同じ危機感を抱いています。恐らくセラピストによる評価がADLやIADL(Instrumental ADL)の向上に偏り過ぎてしまい,基礎的な評価がおろそかになってしまったことが原因の一つと推察しています。例えば,右半身の麻痺を認めた患者が,入棟後すぐに利き手交換をして左手で食事ができるようになったケースを想像してみてください。ADL評価としては自立と見なせますが,麻痺を少しでも減らすという本来めざすべき課題の根本的な解決にはほとんど目が向いていません。

三橋 この状態は「ADL至上主義」とも形容できるでしょう。患者の状態を評価するレポートがADLに関する記述ばかりを求めるために,自然とそうなってしまったのかもしれません。長い期間一人の患者と向き合えるCRWの特徴を生かし,まずは患者の主たる問題を真正面からとらえ,解決する方向に思考を巡らせてほしいですね。

角田 ええ。最近,CRWにおける栄養管理や疼痛管理の重要性が声高に叫ばれるようになりました。確かにこれらの管理は重要であり,意識しなければなりません。しかし,あくまでも適切なリハビリテーション訓練を行うための「条件」であって,それ自体がCRWの主目的ではないはずです。「障害を取り去る」というリハビリテーション医学の原点を再確認するような発想の転換が,今求められています。

三橋 発想の転換には何が必要だとお考えですか。

角田 症状や障害を取り去ることを目的とした臨床研究に取り組むことは一案です。もともとCRWは,患者の機能回復がはっきりと確認できる場であり,リハビリテーション訓練の効果が最も期待できる場でもあるため,臨床研究の実践に非常に適したフィールドであると考えています。臨床研究を通じて,機能回復することを実感できれば,おのずと価値観が変容するはずです。

三橋 単施設での臨床研究が難しい場合は,大学などのアカデミアと共同で取り組むこともできますよね。

角田 その通りです。そうした臨床研究を行う中で,エビデンスを生み出しつつ,リハビリテーション医学の原点に回帰してもらいたいです。

角田 CRWで働く魅力を一言ずつ教えてもらえますか。

原島 一人の患者に対して数か月という単位で腰を据えて向き合えるCRWは,セラピストの力を最も発揮できる場であることをまずは伝えたいです。長期間にわたる介入によって麻痺が和らいだり,自力で食事が摂れるようになったりなど,目に見える患者の変化を実感できます。セラピストとしての自分の力を試す格好の場ともなるので,ぜひトライしてほしいですね。

三橋 多くの医師にとっては,CRWの役割がまだまだ見えづらいのかもしれません。原島先生がおっしゃったように,CRWでは患者さんの状態が回復していく姿が追えますし,さらには在宅医療の現場も垣間見えます。義肢・装具に関する知識も養えるでしょう。医師にとってさまざまな経験値を積めるフィールドであることは間違いありません。

角田 原島先生,三橋先生ありがとうございます。私自身,今回の座談会を通じて,日本のCRWは制度化からの20年間で大きな飛躍を遂げていると確信しました。ですが,まだまだ改善の余地は残されています。障害のある患者に第2の人生を提供するため,CRWにおけるより良い医療の提供体制を追求していきたいですね。

(了)

参考文献
1)回復期リハビリテーション病棟協会.回復期リハビリテーション病棟の現状と課題に関する調査報告書 令和元(2019)年版.2020.


かくだ・わたる氏
1991年慈恵医大卒。国立循環器病センター内科脳血管部門で研修後,2004年米スタンフォード大脳卒中センター客員研究員。慈恵医大リハビリテーション医学講座准教授などを経て,17年より現職。20年より国際医療福祉大市川病院院長を併任。編著に『回復期リハビリテーション病棟マニュアル』(医学書院)。

みつはし・たかし氏
1982年京府医大卒後,同大整形外科に入局。91年大原記念病院リハビリテーション部長,2001年からは同院院長を6年間務める。07年介護老人保健施設博寿苑施設長,14年京都大原記念病院副院長。19年より一般社団法人回復期リハビリテーション病棟協会会長。京府医大リハビリテーション医学臨床教授。

はらしま・ひろあき氏
1998年社会医学技術学院卒。理学療法士。慈生会病院リハビリテーション科科長などを経て,2010年より総合東京病院リハビリテーション科科長。12年より南東北グループ首都圏リハビリテーション部門ゼネラルマネジャーを兼務。東京都理学療法士協会副会長。専門理学療法士(生活環境支援)。