回復期リハビリテーション病棟マニュアル

序

　回復期リハビリテーション病棟における医療は，チーム医療の最たるものであると私は思っている．回復期リハビリテーション病棟では，医師，リハビリテーション科療法士，看護師，栄養士，薬剤師，医療ソーシャルワーカーなど多職種から構成されるチームが，一丸となって個々の患者に包括的な医療を提供する．チームを構成するスタッフは，全員が医療のプロフェッショナルであるため，それぞれが「自分だけにしかできない仕事」を持っており，それを確実に遂行することで，高いレベルでのチーム医療が実現される．そうなると，回復期リハビリテーション病棟における教育も多職種によってなされるべきであり，そのためのテキストも当然ながら多職種によって執筆されることが望ましい．
　このたび発刊となった本書の執筆陣は，実に多職種にわたっている．主に国際医療福祉大学市川病院に勤務する臨床経験豊富な彼らが，自らの職種に関する知見をもとに丹念に執筆してくれた．リハビリテーション医療をチーム医療と称するのであれば，本書はまさに「チーム執筆」のそれである．わが国で回復期リハビリテーション病棟が産声をあげてから約20年が経過しているが，このような「チーム執筆」によるテキストは過去に例をみない．私が知る限りでは，本書こそがわが国で最初の「回復期リハビリテーション病棟のための，チーム執筆によるチーム医療のテキスト」となる．
　本書のタイトルは「マニュアル」と名が付けられている．一般的にマニュアルというと，月並みな記載が並び，単調な内容になりがちである．しかしながら，本書においてはすべての執筆者が，それぞれの分野のプロフェッショナルである彼らしか知り得ない知識を存分に披露してくれている．結果として，他の本にはない「回復期リハビリテーション医療のプライスレスなコツ」が散りばめられることとなった．本書は，サイズこそポケットに入るほどにコンパクトであるが，書かれている内容は実に豊富であり，まさに「小さな巨人」型のテキストと言えるであろう．本書に目を通すことで，回復期リハビリテーション医療に挑むにあたり，各職種が肝に銘じておくべきことを理解していただけると同時に，普段チームを組んでいる他の職種の考え方や素晴らしさも再認識していただけるはずである．そうすることで，チーム内の共通言語が確固たるものとなり，チーム医療の質がさらに研ぎ澄まされることを期待している．
　私が籍を置く国際医療福祉大学は，すでに定評のある医療福祉の総合大学であり，多職種連携を重視した教育を行ってきた．そして，2017年に医学部が設置されたことによって，世界でも数少ない「すべての医療職を養成できる大学」となった．そのような大学の附属病院に勤務する多くの医療専門職の方々に筆をとっていただき，その暁として本書が完成したことに私は人知れず感慨を覚える．国際医療福祉大学は，以前から国際的にもさまざまな取り組みを行ってきており，世界各国との距離が近い．よって私は，願わくばいつの日か，この「市川マニュアル」の英訳版を出版することで，本学の，そしてわが国のリハビリテーション医療の素晴らしさを世界中に発信したいと思っている．
　最後に，多忙ななかで時には夜を徹してまで本書の編集に尽力してくれた国際医療福祉大学市川病院の北原崇真先生，佐藤慎先生，岩戸健一郎先生，看護師長の中嶋杏子氏，図書室司書の中村真美氏に深甚なる謝意を表する．そして，本書の出版に労を惜しむことなく粘り強く助力してくださった医学書院医学書籍編集部の川村真貴子氏と北條立人氏に心から御礼を申し上げる．

　2020年7月
　国際医療福祉大学医学部リハビリテーション医学主任教授
　国際医療福祉大学市川病院院長
　角田　亘

1章　回復期リハビリテーション病棟の概略
　1　回復期リハビリテーション病棟の現状
　　1　回復期リハビリテーション病棟の位置づけ
　　2　回復期リハビリテーション病棟が目指すこと
　　3　回復期リハビリテーション病棟の施設基準と診療報酬
　　4　回復期リハビリテーション病棟の入院基準と退院時期決定
　2　回復期リハビリテーション病棟におけるチーム医療
　　1　チーム医療のコンセプト
　　2　リハビリテーション科医師の役割
　　3　理学療法士の役割
　　4　作業療法士の役割
　　5　言語聴覚士の役割
　　6　看護師の役割
　　7　その他の職種の役割
　3　回復期リハビリテーション病棟の対象疾患
　　1　脳卒中
　　2　頭部外傷
　　3　脊髄損傷
　　4　脊椎疾患
　　5　股関節疾患
　　6　膝関節疾患
　　7　切断
　　8　廃用症候群
　　9　その他の疾患

2章　回復期リハビリテーション病棟の入院時評価
　　1　問診
　　2　全身評価
　　3　運動・歩行機能評価
　　4　ADL・IADL評価
　　5　QOL評価
　　6　言語・認知機能評価
　　7　嚥下機能評価
　　8　心電図と胸部X線
　　9　血液・尿検査
　　10　脳画像検査
　　11　骨関節の画像（脊椎脊髄を含む）
　　12　その他の検査

3章　リハビリテーション処方とカンファレンス
　　1　リハビリテーション処方
　　2　回復期リハビリテーション病棟のカンファレンス
　　3　リハビリテーション訓練の見送り基準と中止基準
　　4　急変時対応

4章　回復期リハビリテーション病棟のリハビリテーション訓練
　1　運動障害に対する訓練
　　1　ROM訓練と筋力増強訓練
　　2　基本動作訓練
　　3　移乗訓練
　　4　車椅子訓練
　　5　片麻痺に対する立位歩行訓練
　　6　骨関節疾患に対する立位歩行訓練
　　7　杖・歩行器・車椅子の選択
　　8　短下肢装具
　　9　脊椎病変に対する体幹装具
　　10　義足作製と義足訓練
　　11　上肢運動訓練
　　12　病棟訓練
　　13　物理療法
　2　ADL・IADLに対する訓練
　　1　ADL訓練
　　2　IADL訓練
　　3　復職支援
　　4　自動車運転再開のための訓練
　3　言語・認知障害に対する訓練
　　1　失語症に対する訓練
　　2　構音障害に対する訓練
　　3　左半側空間無視に対する訓練
　　4　記憶・注意・遂行機能障害に対する訓練
　4　摂食嚥下障害に対する訓練
　　1　間接訓練
　　2　直接訓練

5章　回復期リハビリテーション病棟の看護とケア
　　1　看護師による観察と記録
　　2　食事のケア
　　3　排泄のケア
　　4　入浴・清拭・整容・更衣のケア
　　5　移乗のケア
　　6　与薬
　　7　点滴管理
　　8　認知症への対応
　　9　せん妄への対応
　　10　問題行動（暴言・暴力・セクハラ）への対応
　　11　酸素投与と喀痰吸引
　　12　口腔ケア
　　13　チューブの管理
　　14　モニター管理
　　15　感染対策
　　16　転倒・転落対策
　　17　抑制
　　18　インシデント対策
　　19　心理的サポート

6章　回復期リハビリテーション病棟の栄養管理
　　1　栄養評価
　　2　栄養投与
　　3　経管栄養
　　4　胃瘻造設

7章　回復期リハビリテーション病棟の薬剤管理
　　1　内服薬管理
　　2　副作用対策
　　3　ポリファーマシー

8章　回復期リハビリテーション病棟の合併症管理
　　1　高血圧・糖尿病・脂質異常症
　　2　心疾患
　　3　腎疾患
　　4　呼吸器疾患
　　5　消化器疾患
　　6　疼痛・しびれ
　　7　誤嚥性肺炎
　　8　排尿障害
　　9　スキンテアとじょく瘡
　　10　痙攣（てんかん発作）
　　11　脳卒中の再発予防
　　12　脊髄損傷の合併症
　　13　その他の合併症（不眠・うつ・アパシーなど）

9章　回復期リハビリテーション病棟からの退院準備
　1　環境調整
　　1　家屋評価
　　2　家屋改修
　　3　介護力の評価と介護指導
　2　介護保険制度
　　1　介護保険制度の概略
　　2　ケアマネージャーとの連携
　　3　訪問リハビリテーション
　　4　通所リハビリテーション
　　5　訪問診療・訪問看護
　3　在宅生活の準備
　　1　看護師からの退院指導
　　2　自宅での自主トレーニング指導
　　3　かかりつけ医への紹介状の書き方
　　4　外来リハビリテーション
　　5　身体障害者手帳
　　6　経済的支援
　4　退院患者の受け入れ先
　　1　介護老人保健施設
　　2　特別養護老人ホーム
　　3　療養病棟
　　4　その他の施設
　　5　施設・他院への紹介状の書き方

10章　回復期リハビリテーション病棟の症例紹介
　1　訓練意欲が低い患者
　2　病識が欠如している患者
　3　全身状態が不安定な患者
　4　問題行動が目立つ患者
　5　自宅の環境調整が必要な患者
　6　経口摂取が少ない患者

付録　頻用スケール

略語一覧
索引

チーム医療の成熟と回復期リハの質と向上に資する一冊
書評者: 澤田 辰徳 (東京工科大准教授・作業療法学)
　本書における読者への利益は大きく分けて2点あると考える。1点目はチーム医療の成熟への貢献である。医療制度の中に回復期リハビリテーション病棟が認可されてから20年ほど経過したが，その病床数およびかかわる医療職種は激増した。結果として，理学療法士，作業療法士，言語聴覚士といったリハビリテーション職種のみならず，医師や看護師，社会福祉士などさまざまな医療関係者がリハビリテーションに携わるようになった。また，昨今の実績指数の導入により，効果的なリハビリテーションをいかに実施し，早期退院をめざすかについて拍車をかける形となった。これら一連の課題に関してはチーム医療としての成熟が必須である。良質なチーム医療には各職種の専門性をお互いに理解し，尊重した上で協働することが重要であるが，本書には医師の診断をはじめとしてリハビリテーション専門職はもちろんのこと，看護のケアや栄養に携わるまで至る所に各職種がなすべきことが記載されており，これらを網羅していることがうかがえる。

　2点目は題名にあるように，回復期リハビリテーションとしての質の向上である。評者は回復期リハビリテーション病棟の使命とは急性期を脱した対象者に対して地域生活をおくるための準備を集中的に行うものであると理解している。そのためには心身機能の回復のみならず退院後につながる生活支援をすることは必須である。本書は両者において記載されており，その内容は基本的な内容から栄養および訪問リハビリテーションまで多岐にわたり，広範囲に網羅されているといえよう。特に，評者の作業療法士という専門性から述べると，基本的なセルフケアのポイントから買い物や自動車運転といったIADLに至るまで広範囲に記載されていることは本書の守備範囲の広さを感じる。また，本書は実際の病院での取り組みをもとに一貫して記載されており，最後に症例報告が掲載されていることも読者の理解を深めるであろう。

　このように，本書は幅広い情報が網羅されており，多職種が協働的にかかわる回復期リハビリテーション病棟に勤務するものにとって，広く情報収集するには有用である書籍と思われる。

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五里霧中をさまよった過去の自分にお薦めしたい1冊
書評者: 生野 公貴 (西大和リハビリテーション病院リハビリテーション部技師長)
　回復期リハビリテーション病棟（CRW：本書に倣ってこう略す）は2000年に新設され，私が臨床でCRWに携わったのは2004年のことである。当初はまだ右も左もわからない中，先行導入されている数々の病院に見学に行っては，当院でどのようなCRWを築き上げていけばよいかと暗中模索，いや，ほぼ五里霧中の状態であった。そのようなときに，もしこのようなマニュアルがすでに発刊されていれば当時の私の机にそっと置いてあげたい。この本を読んだ一番の感想はそれである。

　本書はCRWに関わる膨大な知識やノウハウについて，どのCRWに勤める医療者が見ても一定のコンセンサスが得られるベーシックな内容から，実際のCRWを長年経験した方でないとわからないような一歩も二歩も踏み込んだ内容までわかりやすく記載されている。特に，第4章2の後半部分の「復職支援」や「自動車運転再開のための訓練」の項目には大変驚いた。おそらく，自動車運転までフォローしているCRWは全国的にもまだまだ少ないと思われるが，すでに詳細な診療フローチャートが完成されており，かつ多くの症例の経験から得られたであろう要点が細かく記載されているところから，普段のリハビリテーション診療の質の高さがうかがえる。また，編者であり著者でもある角田亘先生のリハビリテーション医としての誇りが随所に感じられ，“理想のCRWとはこうあるべき”といった力強い記載が読んでいて心地よい部分である。記載内容と同じような取り組みができていればお墨付きを得た気分になり，今日までの努力は無駄でなかったと安堵している。

　この本は，回復期リハビリテーション病棟に初めて勤めることになる全ての医療従事者にお薦めする。どの職種の方が読んでも理解しやすい内容になっており，CRWにかかわる全職種が共通言語として必ず読むべき「トリセツ」である。中には，今読んでも襟を正させられる内容が多々あり，現在CRWに携わっている経験者や管理者も一度は手にして読んでいただきたい。

　一方，強いて注文をするとすれば，「回復期リハビリテーション病棟のリハビリテーション訓練」の章では根拠となるエビデンスの提示（ガイドラインやシステマティックレビュー）があれば，より説得力が増したかもしれない。それは，私が理学療法士であるがゆえに目に付いたのかもしれないが，実際のところCRWは日本独自のシステムであり，CRWでのエビデンス情報はまだまだ限られているのが実情である。そのため，私自身このマニュアルに引用されるような取り組みを自身の所属する病院で実施していきたいと思う。そうはいうものの，未熟者の私にとってはまだまだ先の話になりそうなので，取り急ぎ新人スタッフに本書を研修テキストとして1人1冊配布することが直近の私の仕事になるだろう。

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チーム医療を高めるための「共通言語」がわかる一冊
書評者: 粟生田 友子 (埼玉医大教授・成人看護学)
　マニュアル本に期待することは，基本となる「知識」の修得はもちろんのこと，現場の実践につながる「基準」や実践行動を導く「道標」が示されることである。さらに，ポケッタブルスタイルなら，いつでもどこでも欲しい知識が確認でき，行おうとする実践が「正しい」というお墨付きを得ることも大きな利用目的となるだろう。

　本書では，回復期リハビリテーション病棟で専門性を発揮する多くの職種が，それぞれの専門的な立場で，何をプランニングしようとしているのか，その「基本」を知ることができる。特に目を引いたのは書籍の中で強調されていた「チームで互いの共通言語を理解する」ことと，各職種が専門性を発揮する「おさえどころ」である。共通言語を活用することは重要であると言われているものの十分に活用できない現状が臨床現場にはあるからである。その点，本書では，臨床での多職種との合同カンファレンスの場面を思い浮かべ，あるケースのケア計画やゴールを模索すると，他の職種から発せられる「言語」を理解できるようにまとめられている。本書に書かれているような「共通言語」を通して，正しい患者の様態を理解したり，自職種の役割を認識したり，他の職種の解釈を共有したり，意見交換が活発にできたりするように思う。

　しかし，本書をどう使うかは，使い手次第である。一人ひとりの患者に対する各職種のプランニングの方向性は，マニュアルを用いて，痒いところに手が届くようなケアや，患者の自律したい欲求に応えること，最大限その人らしく生きていける目標を立てることで，実際に患者をよりよい方向に進めることができる。

　試しに，看護職である私が，「共通言語」によって思考が発展するか否か，リハビリテーション病棟のリハビリテーション訓練と栄養管理に着目してみたところ，日ごろから病棟で療法士や栄養士が行っている訓練や栄養管理の手法が浮かび，「そこをおさえていたのか」と理解できた。また，看護師が書いている病棟ケアの章に目を転じると，日ごろ実践している看護ケアについて私たち看護職が大事にしたいポイントがわかりやすくコンパクトに書かれていた。他の職種がこれをどのように理解し，私たちの「言語」を共有してくれるのだろうかと楽しみになった。

　マニュアル本で叶わないのは，専門職が培っている技術やケア提供者の個性を発揮したプランニング自体を現存あるいは再現させることである。つまり，使い手次第でマニュアル本の価値は高めることができる。「共通言語」を共有することで，多職種カンファレンスが今よりさらに質の高いものになるはずである。回復期リハビリテーション病棟に携わる各個人の力量に合わせて本書を上手に活用していただきたい。

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回復期リハの総論と専門的各論を俯瞰したマニュアル
書評者: 原 寛美 (公益社団法人山梨勤労者医療協会石和共立病院リハビリテーション科ニューロリハビリテーションセンター長)
　2000年から保険医療制度上新設された回復期リハビリテーション病棟（CRW；convalescent rehabilitation ward）は，現在全国で約2000病院，総ベッド数8万床に及んでいる。急性期治療を終了した患者に対して，その後の機能回復とADLの自立，さらに自宅復帰，復職などを目標とした入院リハビリテーション医療を提供する重要な制度的枠組みである。CRWはわが国の医療上で不可欠なシステムとなっている。本書は，そのCRW医療を担うチームをなす，リハビリテーション科専門医，看護師，理学療法士，作業療法士，言語聴覚士，薬剤師，医療ソーシャルワーカーなどに向けて上梓された，総論と専門的各論を俯瞰したマニュアルである。

　CRWの医療では，急性期治療を終えた時期といっても，亜急性期での転院となるケースもあり，さらに基礎疾患や併存疾患の診断と治療が多くの場合に必要とされる。そのために，各種検体検査と画像診断，超音波診断，嚥下障害に対するVE/VF検査などの検査は必須となることから，それらに対応できるハードの整備と医療が求められる。加えて，リハビリテーション医療で汎用されている各種評価法（疾患別重症度評価，運動機能や高次脳機能検査，ADL評価，栄養状態管理評価など）に習熟していること，またリハビリテーション訓練と治療の知識も必要となる。本書ではCRWの対象となる疾患と訓練の概要とともに，CRWの看護とケア，栄養管理，薬剤管理，合併症管理，退院後のリハビリテーション医療を継続させていく準備などについて網羅されている。さらに，多職種がそれぞれの専門性を存分に発揮できるよう，チーム医療としてのアプローチ方法についても言及されている。

　本書は総勢48名の（主に）国際医療福祉大市川病院のスタッフにより分担執筆された力作である。編者の角田亘先生は，脳卒中医療における反復性経頭蓋磁気刺激治療（rTMS）に関する執筆論文が数多く，わが国におけるニューロリハビリテーション医療の旗手でもある。学会のプレゼンテーションでは，いつも卓越した語学力とreview能力を駆使し，キャリアアップのための新しい知見を提供してくれている。氏の指導の下で，さらにバージョンアップされた書籍となることを期待してやまない。

本書の記述の正確性につきましては最善の努力を払っておりますが、この度弊社の責任におきまして、下記のような誤りがございました。お詫び申し上げますとともに訂正させていただきます。

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