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第3390号 2020年10月5日


【寄稿】

臨床疑問が研究の出発点になる
がんリハビリの有効性を明らかにする意義

西山 菜々子(大阪府立大学大学院総合リハビリテーション学研究科臨床支援系領域 助教)


 近年,がん患者にリハビリテーション(以下,リハビリ)が提供される機会が拡大しています。がん患者の診断時から終末期までのあらゆる時期にリハビリ専門職がかかわっており,より質の高いリハビリを提供するために臨床研究も各所で取り組まれています。

 昨年度まで市中病院に勤務していた私は,一作業療法士としてさまざまな時期のがん患者のリハビリを担当してきました。中でも,緩和ケアチームや緩和ケア病棟を通じて,緩和ケアが主軸となるような時期のがん患者に対してリハビリを提供する機会が多くありました。その経験から作業療法士の得意とする,患者の残存機能を活かす視点やアプローチが緩和ケアに合うと感じたことなどから,特に「終末期がん患者に対するリハビリ」や「緩和ケア」に興味を持つようになり,臨床実践と研究に取り組んできました。

 本稿では,緩和ケア病棟におけるがんリハビリに関する臨床研究に取り組むようになった背景を振り返りながら,がんリハビリの役割を紹介します。

がん患者の生活を支えるリハビリの役割とは

 がん診療におけるリハビリの役割は,心身機能や日常生活活動(ADL)を支援することによって患者のQOLを高めることにあるとされます(1, 2)。身体機能やADLの維持向上,外出・外泊や自宅退院を目標とした内容が介入依頼の多くを占める中,心理的なサポートも私たちリハビリ専門職には期待されていると感じます。

 がんリハビリの代表的な概念(文献1より作成)

 緩和ケアが主軸となる時期のがん患者は,病態はもちろん,それぞれが生きてきた人生や価値観,自身を取り巻く環境も多様です。そのため,患者のニーズに基づいたテーラーメイドによるリハビリの個別性はさらに高まります。苦痛症状を和らげるためのリラクゼーション,少しでも動きやすくなるよう身体のコンディショニング,環境や遂行方法の工夫の提案など,その患者の「普段の生活」が可能な範囲で維持できるようリハビリ専門職がかかわります。難しさはありますが,その分,患者・家族の喜ぶ姿や笑顔が見られたときには大きなやりがいを感じられる領域です。

 同じセラピストと患者が毎回一定時間を過ごすリハビリの特性が影響するためか,リハビリ中の患者との何気ないやり取りから「具体的に何に困っていて,本当は何をしたいのか」という重要な語りやサインが示されることがあります。これを医師,看護師らと共有し,ケアの質向上に努めることもリハビリ専門職の大切な役割だと感じています。

効果を明らかにしたい緩和ケア病棟のリハビリ

 がん患者に対するリハビリとして一般的にイメージされやすいのは,がん治療中や治療後のサバイバーを対象に実施される運動療法ではないでしょうか。代表的なものとして,筋力訓練などのレジスタンストレーニングや有酸素運動などが含まれます。がんと共に生きる・働く時代となりつつある今,がん患者が自宅退院や社会復帰を果たし「自分らしく」生活することをめざす上で,リハビリは欠かせない存在となっています。その科学的根拠となる研究報告も年々増加しており,がん治療中やサバイバーに対するリハビリの質は日々向上しています。

 緩和ケアが主軸となる時期のがん患者に対してもリハビリは推奨されており,実際にリハビリを希望する患者が多いこともよく知られています。緩和ケアにおけるリハビリ研究も散見されるようになってきましたが,機能低下が避けられない終末期がん患者に対象を絞ると,リハビリの有効性を探索するような介入研究は無く,その実態を調査した観察研究もほとんどありません。そのため,「どのような患者に,どのようなリハビリを提供すると,どのような効果が見込めるのか」という具体的な内容については十分に明らかにされていないのです。

 本来であれば,患者の脆弱さが増し,より細やかな配慮が必要となる終末期がん患者にこそ,科学的根拠に基づいた質の高いリハビリがどの施設でも提供される体制が望まれます。しかし,実際にはリハビリ専門職がおのおの試行錯誤しながら取り組むしかないのが現状です。このような状況は,患者にとっての不利益となるだけでなく,経験の浅いリハビリ専門職自身の心理的なつらさにもつながる可能性があり,早急に解決が望まれる重要な課題だと考えています。

 さらに,専門的な緩和ケアが提供される場の一つである緩和ケア病棟では,リハビリを行っても緩和ケア病棟入院料の包括診療に含まれてしまって個別の加算にならないことや,リハビリ専門職が慢性的に人手不足であることなどから,本来は手厚いケアが提供されるはずの緩和ケア病棟でリハビリ専門職の介入時間や頻度が制限されている施設が少なくないと聞きます。

リハビリ専門職だからこそ気付く研究の種がある

 私が勤務していた病院も,緩和ケア病棟でのリハビリ介入時間や頻度が制限されている施設の一つでした。例えば,終末期の同じような状況のがん患者を担当した際,その患者が一般病棟に入院している場合は必要な介入時間と頻度でリハビリが提供できます。しかし,緩和ケア病棟に入院している場合には同じように提供できないことがあるのです。両者の差に矛盾を感じていましたが,その状況をすぐに変えることはできませんでした。

 それでも諦め切れなかった私は,リハビリを必要とする患者がどの病棟に入院していても質の高いリハビリを受けられる体制へとつなげるために,緩和ケア病棟におけるリハビリの有効性を示す研究を行えないか,と2016年の春頃から考えるようになりました。

 研究に興味があったとはいえ症例報告や観察研究を後ろ向きデザインで行った経験しかなかった当時の私は,緩和ケア病棟におけるリハビリの有効性をどう検証すればよいのか具体的な方策が思い浮かびませんでした。一人で悶々と思い悩むだけでは構想を描いて終わっていたかもしれません。たくさんの方が力を貸してくださったおかげで研究実施につながったのです。

 2017年の秋頃から臨床疑問を出発点に研究コンセプトを固め,2018年にはプロトコール(研究実施計画書)など研究実施のために必要な書式一式を作成することに取り組みました。そして,2019年度からは実際に「緩和ケア病棟入院中のがん患者に対するリハビリテーションの有効性検証のための多施設共同ランダム化比較試験/JORTC-RHB02」として研究を開始しました。2018年度のプロトコール作成研究,2019年度からの介入研究はそれぞれ日本医療研究開発機構(AMED)の支援を受けて実施しています。

 本研究の目的は,緩和ケア病棟入院中の終末期がん患者のADLを維持する上で,リハビリ専門職が行うリハビリが有効であるかを,専門的リハビリ介入と通常リハビリとのランダム化比較によって評価することです。本年3月以降は新型コロナウイルス感染症によって,他の多くの研究課題と同様,多大な影響を受けてしまい計画通りの進捗ができていません。それでも何とか進んでいるのは,緩和ケア病棟の患者にもリハビリは必要と理解を示してくださっている緩和ケア病棟の医師,看護師,リハビリ専門職の皆さんの協力のおかげだと実感しています。

 私は臨床研究の経験が乏しい状態で研究代表者となり,この研究をしっかり実行していけるのか不安でした。ですが,研究分担者・研究協力者の先生方,研究支援組織JORTC,そしてAMEDの皆さんにサポートしていただきながら取り組む中で,自らの責任で決断することなど,臨床研究を計画し実行していく上で大変だけれども必要なことを学びながら進めることができています。臨床研究に取り組むことは苦労も多いですが,自身の成長につながったり,仲間が増えたりと得るものもとても多いと感じています。

 フルタイムで臨床業務を行う合間に研究に取り組む時間と体力をどう捻出するか,といった難しさを臨床家の多くが抱えていると思います。昨年度までの私もそうでした。臨床の傍ら研究に取り組むことは決して簡単ではありませんが,実際に臨床で患者にかかわっているリハビリ専門職だからこそ気付くことができる研究の種があるはずだと思います。緩和ケア領域のリハビリ研究はまだまだ少ない状況です。日々の臨床の中で生じた疑問を解決する糸口として臨床研究が行われ,それが患者・家族や私たち医療者に還元されることを望んでいます。

参考文献
1)Dietz JH. Rehabilitation oncology. John Wiley and Sons;1981.
2)Aust Occup Ther J. 2015[PMID:26769420]


にしやま・ななこ氏
作業療法士。2007年広島大医学部保健学科卒。18年広島大大学院保健学研究科博士課程前期修了。修士(保健学)。大阪府済生会泉尾病院,市立芦屋病院を経て20年より現職。NPO法人JORTC臨床研究部門外来研究員。18年よりがん治療・緩和ケア領域を中心に臨床研究を支援するJORTCの支援を受けながら,終末期がん患者のリハビリの有効性を検証する臨床研究に取り組む。