目からウロコ！
4つのカテゴリーで考えるがんと感染症

がんそのものや治療の過程で，がん患者はあらゆる感染症のリスクにさらされる。がん患者特有の感染症の問題も多い――。そんな難しいと思われがちな「がんと感染症」。その関係性をすっきりと理解するための思考法を，わかりやすく解説します。

［第21回］血液腫瘍と感染症①　急性骨髄性白血病と感染症

森 信好（聖路加国際病院内科・感染症科副医長）

（前回からつづく）

　今回からは血液腫瘍の各疾患における感染症リスクについて，個別に紹介していきます。血液腫瘍は「疾患そのもの」でも「治療によって」もさまざまな免疫低下が起こります。初回は急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia；AML）と感染症を解説します。

AMLと感染症リスク

　まず，治療を行う前の「AMLそのもの」ではどのような免疫低下が見られるでしょうか。AMLは造血の過程の未熟な血液細胞である骨髄芽球に遺伝子異常が起こり，白血病細胞が無制限に増殖することで発症します。末梢血を見ると一見好中球数は1000/μL以上に保たれています。だからといって安心はできません。その好中球の貪食能や遊走能などが機能異常を来しているからです。これをfunctional neutropenia^1）と言い「好中球減少時」と同様の対応をする必要があります^2）。

　また，「バリアの破綻」も見られます。特に急性白血病の分類（FAB分類）がM4の急性骨髄単球性白血病（AMMoL）やM5の急性単球性白血病（AMoL）では歯肉浸潤により口腔内バリアの破綻が起こり得ます。一方，AMLにより「液性免疫低下」や「細胞性免疫低下」が見られることはまずありません。

　次にAMLの治療ではどのような免疫低下があるでしょうか。AMLの治療は世界的に確立しています。寛解導入療法はシタラビンとアントラサイクリン系薬剤（イダルビシンやダウノルビシン）を組み合わせますが，一般的に「7＋3」と呼ばれており，シタラビンを7日間，アントラサイクリン系を3日間用います。シタラビンもアントラサイクリン系も高度の骨髄抑制や中等度の粘膜障害を引き起こします。

　では，その他の「液性免疫低下」や「細胞性免疫低下」はどうでしょうか。AMLの治療成績を高めるべく上記の7＋3にプリンアナログであるクラドリビンやフルダラビンを加えた寛解導入療法が報告されています^{3, 4）}。プリンアナログと聞けばピンとくる読者もいらっしゃるのではないでしょうか。第12回（3224号）で説明したように，細胞性免疫が高度に低下するため，アレムツズマブと合わせて注意しなければならない治療薬でしたね。

　ではAMLに対してプリンアナログを加えた寛解導入療法を行った場合も同様に「細胞性免疫低下」が見られるでしょうか。私がMDアンダーソンがんセンター（MDACC）で勤務していた時，初発のAMLに対してどのプリンアナログを追加すればよいかというphase II trialがちょうど行われていました。具体的にはクロファラビンとフルダラビンの比較試験^5）です。昨年報告され，効果は同等で副作用はクロファラビン群でやや多いという結果でした。大変興味深いことに，感染症は両群ともに30％程度で発症したものの，プリンアナログを追加しても細胞性免疫低下で起こるような感染症はほとんど見られませんでした。ですので，AMLの治療での免疫低下も「好中球減少」と「バリアの破綻」に集約することができます。

AMLにおける予防投与

　では，実際にどのような感染症に対し予防投与を行えば良いのでしょうか。予防投与の戦略は，①細菌，②真菌，③ウイルスに分けて考えるとスムーズです（表）。

表　急性骨髄性白血病（AML）における予防投与（文献7より一部改変）

①細菌
　遷延する......