短期集中連載［全3回］
オバマケアは米国の医療に何をもたらしたのか?

■第2回　オバマケアの「デザイン」

津川 友介（米国ハーバード公衆衛生大学院（医療政策管理学）リサーチアソシエイト）

（前回からつづく）

　政策が目的とする成果を達成するためには，科学的根拠に基づいた政策（Evidence-based policy）を「デザイン」することが必要不可欠である。臨床医学が病態生理とエビデンスを組み合わせるEBM（科学的根拠に基づく医療）を通じて患者の健康を最大化するように，医療政策学では理論（主に医療経済学の理論）とエビデンスを融合させること（図）で医療の質の向上や，医療費抑制をめざす。昔はデータが少なく医療政策学のエビデンスも乏しかったため，実務者の経験を基に政策をデザインするのが現実的であったのかもしれない。しかし，現在では理論もエビデンスも十分に存在するため，欧米では科学的根拠に基づいた政策のデザインがスタンダードとなっている。

図　EBMと科学的根拠に基づく政策（筆者作成）

オバマケアの「デザイン」における研究者の役割

　オバマケアによって米国は皆保険制度を達成した。もちろん制度設計上は，全ての国民を公的医療保険へ強制加入させることが最も簡単な方法であった。しかしそれでは既存の民間医療保険会社を廃業に追い込んでしまうことになるため，オバマ大統領は民間医療保険の市場に規制をかけつつ皆保険をめざす共存の道を選んだ。そのためには医療経済学の理論やエビデンスを基にした綿密にデザインされた制度が必要であった。そこでオバマ大統領は第一線で研究を続けている医療経済学者や医療政策学者にその「設計図」を描くよう依頼した。

　保健福祉省長官（日本の厚労大臣に相当する）のシンクタンクとも呼ばれるASPE（office of the Assistant Secretary for Planning and Evaluation；註）には，ハーバード大のリチャード・フランク（医療経済学者）やアーノルド・エプスタイン（医療政策学者）が政治任用の高官として勤務し，この他にも多くの医療経済学者・医療政策学者がオバマケアの設計にかかわった。ASPEでは常勤の研究者が毎日のようにデータ解析と政策評価を行っている。つまりオバマケアは，米国の最高の学者たちによる理論とエビデンスの結晶を，オバマ大統領をはじめとした政治家や官僚が実現した法律だととらえることができる。

医療経済学の知見がどのようにデザインに生かされたのか？

　オバマケア最大の挑戦は，国が保険加入を強制することなく皆保険制度を達成することであった。医療経済学の知見から，障壁となるのは「逆選択」と「リスク選択」という2つの「選択」であることが知られていた。よってオバマケアはさまざまな手段によりこの2つの選択を抑制しようとした。

1）逆選択
　医療保険に加入することによって得をするのは，病気になるリスクが高く，高額な医療サービスを使う人である。逆に健康でほとんど病院に行かない人にとっては，医療保険の還付額よりも保険料の方が高くついてしまう。一般的に不健康な人ほど，保険料が高いものの還付も手厚い医療保険に加入する傾向があり，この現象を「逆選択（Adverse selection）」と呼ぶ。

　医療保険は健康な人と病気の人を共にカバーして，病気の人の治療コストを皆で広く浅く負担することで初めて成り立つ。医療保険に入るかどうかを個人の自由にすると，健康な人は医療保険に加入しなくなり，加入者は病気を持っている人ばかりになる。そして医療費を使う人の割合が増えれば，保険制度を維持するためには保険料を上げざるを得なくなる。

　保険料が上昇すると，医療保険の加入者の中で比較的健康な人たちが，使っている医療サービスの量と比べて保険料が高すぎるということで翌年から保険に加入しなくなってしまう。医療保険の加入者に占める重症な病気を持った人の割合は年を経るごとに増え，保険料は徐々に高くなっていく。最終的には保険料が高くなりすぎて保険会社が提供できるプランがなくなり，医療保険の市場自体が消滅する。

　このように，逆選択によって市場自体が成り立たなくなってしまうことをハーバード大の医療経済学者デイビッド・カトラーは「逆選択の死の循環......