短期集中連載［全3回］
オバマケアは米国の医療に何をもたらしたのか?

■第3回（最終回）　オバマケアへの「評価」

津川 友介（米国ハーバード公衆衛生大学院（医療政策管理学）リサーチアソシエイト）

（前回からつづく）

　オバマ大統領も認めているように，立案段階で完璧な政策というのは存在しないため，あらゆる政策は科学的な評価を受け，その結果をもとに微調整を加えていく必要がある^1）。つまり，ビジネスだけでなく，政策に関してもPDCAサイクルを回すことが重要である。PDCAサイクルとはPlan（計画）→Do（実行）→Check（評価）→Act（改善）の4段階を繰り返すことで業務を改善していく手法である。政策であればPは政策立案（デザイン），Cは政策評価となる（図1）。しかし，政策をデザインした人と評価する人が同じであったら公平な評価をすることは困難である。経済的なものに限らずさまざまな利益相反があることも多く，そうでなくても誰でも自分の関連する政策を客観的に批判的吟味するのは難しい。そのため，米国ではアカデミア（註1）が政策評価の役割を担うことが多い。つまり政策立案者（政治家，官僚）とアカデミア（研究者）の間でチェック・アンド・バランスの関係が成り立っているのである。

図1　政策におけるPDCAサイクル（筆者作成）

　ではオバマケアの評価はどうであろうか？　オバマケアが無保険者の数，医療の質，医療費に対してどのようなインパクトがあったのかを検証してみよう。

オバマケアによって米国はどう変わったのか?

1）無保険者の数
　オバマケアが無保険者の数を減らしたことは明らかである。2010年に4900万人（全人口の16.0％）いた無保険者数は，2015年には2900万人（9.1％）にまで下がった。この減り方は，1965年にメディケア・メディケイドが導入され65歳以上の高齢者，貧困層の全員に公的医療保険が提供されたとき以来，最大の下がり幅である。それに伴い，医療費が高くて医療サービスを受けられない人の数は5.5％減少し，医療費負担によって個人がかかえる負債額も減った（メディケイドに加入している人の債権取引会社に送られる金額が1人当たり600～1000ドル減った）。しかし，メディケイドの拡大によってカバーされるようになった貧困層の加入者数は順調に伸びているものの，Health Insurance Marketplace（HIM）を通して医療保険を購入した人の数は予想を大きく下回っており，今後の課題の一つである。

2）医療の質
　オバマケアによって数多くのペイ・フォー・パフォーマンス（P4P；業績に伴う支払方式）が導入された。代表的なものとして，入院患者の30日死亡率やプロセス指標の改善率に応じて病院への医療費の支払額を増減させるHVBP（Hospital Value-Based Purchasing）Program，同じく病院に対して30日再入院率を減らすことで経済的インセンティブを与えるHRRP（Hospital Readmission Reduction Program）がある。そして2018年からは医師個人に対するP4Pも導入される予定である。アカデミアによる政策評価の結果によると，HVBPは死亡率などの患者のアウトカムを改善させる効果はなく，今はP4Pをどのようにデザイン（ボーナスやペナルティの大きさ，測定する項目など）すれば，実際に患者のアウトカム改善につなぐことができるかが課題になっている^2）。HRRPは30日再入院率を減らしたというエビデンスがあり，期待通りの効果が認められた数少ないP4Pとなっている（図2）^3）。

図2　P4P導入によって30日再入院率を減少させた（文献3より作成）

当初，P4P（HRRP）の対象となったのは心筋梗塞，心不全，肺炎の3疾患であった。