短期集中連載［全3回］
オバマケアは米国の医療に何をもたらしたのか?

■第1回　オバマケアの「正体」

津川 友介（米国ハーバード公衆衛生大学院（医療政策管理学）リサーチアソシエイト）

　バラク・オバマ大統領が選挙公約として掲げていた国民皆保険制度が，Patient Protection and Affordable Care Act（通称オバマケア）として実現した。オバマ大統領の任期満了も近づいてきており，この医療政策の成果について科学的検証が進んでいる。急速な少子高齢化の進む日本でも，医療制度の改革は身近な問題である。オバマケアがどのような理論とエビデンスをもとにデザインされたかを学ぶことは，日本が持続可能な医療制度の構築をめざすに当たって有益ではないだろうか。

　本連載では，医療政策学・医療経済学の見地からオバマケアを分析し，日本の医療制度に向けた教訓を提示する（「週刊医学界新聞」編集室）。

　米国ではオバマ大統領の任期満了に伴う大統領選挙を2016年11月に控えており，民主党候補ヒラリー・クリントンと共和党候補ドナルド・トランプがしのぎを削っている。クリントンは医療に関して基本的にはオバマ大統領の流れを踏襲すると言われており，クリントンが大統領になった場合には米国の医療制度に大きな変化はないと考えられている^1）。一方で，トランプが大統領になった場合には医療制度がどうなるかは全く予測できない。

　2016年7月，大統領選挙を前にオバマ大統領自らが，世界で最も権威ある医学雑誌の一つである米国医師会雑誌（Journal of American Medical Association；JAMA）電子版に論文を投稿し，オバマケアの政策評価を取りまとめ，次の大統領はこの流れを引き継ぐべきであるとの意見を表明した^2）。米国における医療政策の作り方は日本の医療政策にとっても示唆に富むものであると考えられる。オバマケアがどのような政策であり，米国にどのような影響を与えたのか，全3回にわたり科学的な観点から説明したい。

オバマケアはどのようにして皆保険制度を達成したのか？

　オバマケアの正式名称はPatient Protection and Affordable Care Act（PPACA）であり，米国ではしばしばACAと略される。オバマケアは2010年3月23日に成立した医療改革に関する法律であり，その中心に据えられているものは「国民皆保険制度」である。

　それまでの米国は先進国の中で唯一，皆保険制度がない国という不名誉な肩書を持っていたが，2010年にオバマケアが国会で採択されたことで，全ての先進国が皆保険制度を有することとなった。オバマケアによって，米国民に占める無保険者の割合は2010年には16.0％（4900万人）であったのが2015年には9.1％（2900万人）にまで減少しており（図1），公的医療保険のメディケア（高齢者向け）とメディケイド（貧困層向け）が導入された1965年以来，医療政策における最大の功績であるとされている^2）。

図1　米国民に占める無保険者の割合の推移（文献2より）

1965年にはメディケア，メディケイドが導入され高齢者と貧困層に対して公的医療保険が提供されるようになったため，無保険者の数が激減した。それ以降，オバマケア導入前までは無保険者の数はほぼ横ばいであった。

　そもそも米国の医療保険は主に，①65歳以上の高齢者，身体障害者，透析患者が加入する公的保険のメディケア（連邦政府が運営），②貧困者が加入する公的保険のメディケイド（連邦政府と州政府が財源を出し合って運営），③それ以外の国民が加入する民間医療保険の3つから成り立っている。きちんと税金を納めてきた米国民は65歳になると自動的にメディケアに加入するようになっているため，高齢者に限って言えば，実は皆保険制度はすでに達成されていた。さらに雇用されている人の大部分は民間医療保険に加入していた。

　しかし，メディケイドの加入要件を満たさない人（詳細は後述）や，メディケイドに加入するほど貧しくはないものの民間医療保険に加入するほど裕福でない人たちは無保険であることも多かった。そこでオバマケアは，

1）メディケイドのカバー範囲の拡大
2）政府によって規制された民間医療保険市場＋保険料に対する補助金
3）裕福な人に対しては民間医療保険加入の義務化

という3つの仕組みを組み合わせて皆保険を実現する政策であった（図2）。それではこの3つの仕組みを順に見ていこう。

図2　無保険者を減らすための3つのシステム

1）メディケイドのカバー範囲の拡大
　オバマケアは，極度の貧困の人〔FPL（連邦貧困水準）の133％以下の人〕はメディケイドの加入要件を緩めることでカバーすることにした（註1）。メディケイドは連邦政府と州政府が財源を出し合ってカバーする貧困者向けの公的保険であるため，以前までは州によって加入要件が異なっていた。収入が少ないだけでは加入要件を満たすことはほとんど無く，妊娠中の女性や，子どもがいるなどの条件があってはじめて加入することができた。つまり，独身男性の場合，例えどんなに貧困であっても多くの場合メディケイドに加入できなかったのである。

　そこでオバマケアは，住んでいる州にかかわらず， FPL 133％以下の人は全てメディケイドに加入できるようにした。これは独身で年収約1万6000ドル，家族4人なら約3万3000ドル以下ならばメディケイドに加入できる計算になる（2015年の基準値）。実は，オバマケアによって新たに保険に加入した人の大多数はメディケイドへの加入であったため，オバマケアのことを「メディケイド拡大法（Medicaid expansion law）」だと揶揄する人もいる。

2）政府によって規制された民間医療保険市場＋保険料に対する補助金
　オバマケアは，メディケイドの対象となるほど貧しくはないものの自分で保険料を支払うことの難しい人（FPL 133～400％）に対して，連邦政府が補助金を出して民間医療保険に加入させることにした。Health Insurance Marketplace（HIM）という連邦政府によって規制された医療保険の市場を作り，そこで民間会社に医療保険を売ってもらうのである。

　そこで売られる医療保険にはさまざまな条件が付けられ（自己負担ゼロで予防医療サービスを提供しなければならないなど），加入者にわかりやすいよう，自己負担の割合に応じてブロンズ，シルバー，ゴールド，プラチナの4つのラベルが付されることとなった。そしてHIMで医療保険に加入する場合には，保険料と加入者の所得に応じて，政府から補助金が支払われることとなった。

3）裕福な人に対しては民間医療保険加入の義務化
　医療保険は基本的に健康な人と病気の人の両方をカバーすることで，病気の人が使う医療費を，健康な人を含めた皆で広く浅く負担するという仕組みである。健康な人が医療保険に入らないと保険料は年々高くなり，いずれ財政的に維持できなくなってしまう。そのため，裕福で比較的健康な人を強制的に医療保険に加入させる必要があった。そこで個人加入義務化（Individual mandate）と呼ばれる制度が導入され，ある程度裕福で保険料を払う能力のある個人が正当な理由なく医療保険に加入しない場合には税金が高くなることになった。

オバマケアは医療の「価値」への支払いを推し進めた

　オバマケ......