Dialog & Diagnosis

グローバル・ヘルスの現場で活躍するClinician-Educatorと共に，実践的な診断学を学びましょう。

■第14話：診断のエピステモロジー

青柳有紀（Consultant Physician, Northland District Health Board/Honorary Lecturer in Medicine, University of Auckland, New Zealand）

　皆さん，いかがお過ごしですか？　この連載が皆さんの手元に届くころ，私はオーストラリア南部の都市，メルボルンで急性期胸部エコーのトレーニングを受けています。ニュージーランドの公立病院に勤務する全ての医師（指導医レベル）には，毎年10日間の生涯医学教育（CME）休暇と，日本円に換算して約120万円の教育補助が保証されています。使い道はかなり自由で，国際学会や各種トレーニングへの参加費（旅費や滞在費も含む）だけでなく，教科書の購入や医学雑誌の購読など，おのおのの関心に基づいて使うことができます。医学は日進月歩なので，教育の機会が一人ひとりの医師に権利（および義務）として認識され，保証されているのは，至極真っ当だと思います。

　前回に引き続き，今回もそんなニュージーランドからの症例です。

あなたの鑑別診断は？

　「鑑別診断ですって？　診断なら，もうついているじゃない！」

　まあまあ，落ち着きなさいって。

　1型糖尿病の既往がある患者の症例です。主訴，現病歴，身体所見および各種検査からDKAの診断が下されています。典型的と言っていい症例です。DKAの要因には表のようなものがあり，これらの可能性を丁寧に考慮することは臨床上とても重要です。特に，最もコモンな要因とされる感染^1）を見逃すことは時として患者の生死にかかわることがあり，不適切な服薬が背景にある場合，その改善を図る努力を怠ると，患者の再入院につながる恐れもあります。

表　糖尿病ケトアシドーシスの主な要因（参考文献1をもとに作成）

　この患者の場合，やはり気になるのは普段の1型糖尿病のコントロールについてです。最近の血糖値の推移について明確に答えていない点も気になりますし，何よりも「処方されていたインスリンは指示通り使用していた」と述べているにもかかわらず，HbA1cの値が不良なコントロールを示唆しているのも気になるところです。また，最近数年間にDKAで複数回の入院歴があります（基本的なことですが，入院歴を含む患者のカルテをチェックする習慣をつけることは，レジデントにとって非常に重要なことです）。それから，第7回（3133号）でも触れましたが，こういうときこそ患者をよく知るかかりつけ医にすべからく電話し，この患者の既往や関連する問題について，問い合わせてみましょう（所要時間は5分とかからないでしょう）。

　研修医たちと回診に向かいます。基本的にインスリンの点滴静注が必要となるDKAの治療では，血糖値，pH，電解質など，モニターしなくてはならない項目がいくつもあります。バイタルサインとこれらのパラメーターの推移を確認し，昨夜のER到着時から現在までの患者の治療への反応を判断します。既に回診を済ませているチームのregistrar（後期研修医）にとっては，DKAのマネジメントは手なれたもので，彼女の中で今後の治療方針は決まっているようでした。私が「この患者さん，このあとどうしたい？」と聞くと，彼女は自信ありげな様子で答えました。

　「ケトアシドーシスは順調に改善しているので，長時間作用型インスリンを開始し，2時間かけて徐々にインスリン静注点滴を減らしていきます。カリウムもすでに補充されていますし，輸液をD5 half normal saline（半分の濃度の生理食塩水に5％ブドウ糖を加えた輸液）に変えて継続します。既に専門の看護師から成る「糖尿病ケアチーム」に連絡してあるので，自宅での適切なインスリン使用のための患者教育がされることになるでしょう」

D & D

　病室に入ると，疲弊した表情の患者がベッドに横になっていました。いつものように自己紹介し，現病歴と社会歴を確認し，身体所見を取り，これまでの治療と，これからの治療方針について説明します。その中で，再度服薬歴について確認します。

「普段の糖尿病治療について，何か問題や困難なことはありますか？」
「……いいえ。特にありません」

　さらに具体的に聞いてみました。

「今回入院される前，処方された量とは違うインスリンを使ったり，インスリンを使わなかったことがありますか？」
「……」

　しばらく沈黙があったので，さらに10秒ほど待ち，静かに話しかけてみました。

「ずいぶん長い間，インスリンによる治療を続けられていますが，それは簡単なことではなかったのではないですか？（「私なんて，1日3回服用の抗菌薬だってすぐに飲み忘れてしまうのですから」）

　すると，彼女が嗚咽し始めました。私は「後ほどまた伺います」と伝えて，病室を後にしました。

＊

　その日の午後，彼女が私に病室で話してくれたことは，通常の病歴聴取の枠組みではとらえきれないという点において，非常に興味深いものでした。12歳の息子のこと。かつて，日本の熱海の大型観光ホテルで歌手として活動していたこと。もう一人いた息子は，数年前のこの時期（11月）に亡くなったこと。だから，毎年11月になると，生きていることがつらくなること。1型糖尿病患者だという理由で，同僚や友人たちに，いつも憐憫のまなざしで見られ，それが苦しいこと。糖尿病外来でこれまで会ってきた医師や看護師に，自分がまるで「糖尿病の治療に関して理解のない人間」のように扱われるのが不本意なこと，等々。

　確かに，患者の問題を「アドヒアランス不良」として結論付けてしまえば，registrarの治療方針に関する判断は正しいでしょう。しかし，それは一人の人間として彼女を理解し，効果的なケアを提供する際には，あまりに表面的で的外れなものでした。私たちは，患者と接する際に，病歴（history）を重視するが故に，その（あたかも過去から現在が一本のロジカルな直線でつながっているかのような）文脈でしか，知らず知らずに他者を理解できなくなっているかもしれないのです（一般的に，医師が堅物でつまらない種類の人間と思われがちなのは，その証左かもしれません）。

　彼女の希望を基に，同じ疾患を抱える患者会への参加と，心理カウンセラーへの紹介を約束しました。40分くらい彼女と話したでしょうか。病室を出るとき，彼女が私を呼び止めました。

「どうもありがとう。話せてよかったです。自分が“ケア”されていると感じたのは，本当に久しぶりです」

（つづく）

【参考文献】
1）Kitabchi AE, et al. Hyperglycemic crisis in adult patients with diabetes. Diabetes Care. 2009 ; 32（7） : 1335-43.〔PMCID : PMC2699725〕