Dialog & Diagnosis

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■第13話：抗菌薬的不安たち

青柳有紀（Consultant Physician/Whangarei Hospital, Northland District Health Board, New Zealand）

　先日，私が勤務している病院の後期研修医（registrar）の数人がローテーションを終え，さらなるトレーニングのために別の施設に旅立って行きました。ニュージーランドには，北島のオークランド大学と，南島のオタゴ大学にそれぞれ医学部があり，私が一緒に働いている研修医たちの多くがこれらの大学出身なのですが，彼らに混じってイギリスやアイルランドの医学部出身の研修医も多数働いています。同僚の指導医たちの出身もさまざまで，ニュージーランド以外にも，インド，南アフリカ，ドイツ，アメリカ，イラクなど，国際色豊かで刺激的です。

　今回は，そんなニュージーランドの日常で経験したある症例について，皆さんと一緒に考えてみたいと思います。

あなたの鑑別診断は？

　皆さんはこの症例についてどう思うでしょうか？　心不全の既往がある高齢者の呼吸苦症状です。現病歴と身体所見から，既往である心不全の増悪を起こしていることはほぼ間違いないように思えます。「胸骨角から内頚静脈の拍動の頂点までの垂直距離」は内頚静脈圧を推定する際に有用です^1）。胸骨角から右心房までの垂直距離はおよそ5 cmなので，これに「胸骨角から内頚静脈の拍動の頂点までの垂直距離」を加えた値が内頚静脈圧と考えることができます。基準値は3－9 cmH₂Oなので，この患者の内頚静脈圧（中心静脈圧を反映します）は上昇していると判断できます。両下肢の浮腫と合わせて，これは右心不全の古典的な症状であり，肺うっ血症状と身体所見および画像所見（呼吸苦，吸気時クラックル，胸部X線所見）と合わせて，左心不全に続発した右心不全を強く示唆するものです。

　チームのregistrarとhouse officer（初期研修医）と共に，早速，回診に向かいます。ノックをして病室に入ると，患者さんは枕を一つ頭の下に置いてベッドに横になっていました。一見して呼吸数がやや速い印象を受けますが，「横になると苦しく，ほとんど眠れなかった」来院前の状況を考慮すれば，主訴の呼吸苦は改善傾向にあるようです。投薬歴をチェックすると，入院を担当した別のregistrarの判断で，心不全の増悪に対して迅速に利尿薬（フロセミド注）が投与されています。また，ACE阻害薬による適切な血圧のコントロールもされていました。

　ところが，これらの薬とともに，なぜかセフトリアキソンとマクロライド系抗菌薬も開始されていたのです。この組み合わせから，担当したregistrarが市中肺炎を想定していたことは明らかでした。「感染」は（皆さんもご存じのように）心不全の増悪因子です。しかし，本当に肺炎がこの患者の心不全の増悪をもたらしたのでしょうか？

D & D

　現病歴を確認しながら，普段の服用薬についてもう少し聞いてみました。

「普段飲んでいるお薬について，教えていただけますか？」

　高齢者では服用薬の詳細について正確に答えられない方も珍しくないのですが，この患者さんはかかりつけ医に処方されていたβ遮断薬，ACE阻害薬，利尿薬（フロセミド）の名称を正確に答えることができました。

「今回，息苦しく感じるようになる前に，お薬を飲まなかったり，いつもと違う飲み方をしたことはなかったですか？」
「……いつも通り飲んでいました」
「別のお薬を飲んだりしたことはなかったですか？」
「ないです」

　このような会話を2回ほど繰り返した後，肺炎に関連した症状について質問したのですが，この時点で得られた病歴，身体所見，胸部X線，喀痰のグラム染色の所見などから総合的に判断して，肺炎の存在を即座に否定することは，確かに簡単ではないように思えました。患者の症状は明らかな改善傾向にあったので，治療方針は変えず，翌日朝の回診時に，もう一度同じ質問を患者さんに...