Dialog & Diagnosis

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■第7話：コール・ミー・ホエン・ユー・キャン

青柳 有紀（Clinical Assistant Professor of Medicine, Geisel School of Medicine at Dartmouth/Human Resources for Health Program in Rwanda）

　いきなりですが，問題です。次のうち，レジデントが最も有効に活用していないと考えられる診断器具はどれでしょう？（答えは後で）

1．聴診器
2．打腱器
3．眼底鏡
4．音叉
5．電話

あなたの鑑別診断は？

　82歳の透析患者にみられた顔面および頸部浮腫の症例です。認知症の既往があり，詳細な病歴聴取が困難な様子です。現在の患者の容体は安定しているように見えますが，軽度の呼吸苦を訴えており，頻呼吸気味で，かつSpO₂も許容できる下限に近く，警戒を要する状態です。可能な限り早く，また効率的に鑑別診断を挙げて，必要なワークアップを行いたいところです。でも，顔面浮腫の鑑別診断って，ちょっと難しいですね。

　アレルギー性の機序を考える方は多いと思います。症例提示文では服薬歴が与えられていませんが，サプリメントやハーブ類，食事などが要因になった可能性を検討する必要がありそうです。また，血管浮腫（angioedema）に該当する既往の有無なども確認したいところです。また，感染性の機序，例えば顔面の蜂窩織炎や副鼻腔炎，口腔や頸部に関連した膿瘍形成なども考慮されますが，限局性の浮腫ではないこと，また圧痛や熱感を伴わないことから，可能性としては低いように思えます。

　透析療法中の患者であることから，最近の透析スケジュールに変更や遅延がなかったかも確認したいところです。しかし，もしも患者の症状が体液貯留に関連しているとすれば，やはり浮腫が頭頸部に限局し，肺やその他の部位に浮腫に合致する所見がみられないことは不自然に思えます。同様の理由で，例えば甲状腺機能低下症に関連した粘液水腫のような内分泌的疾患の可能性も低いように思われます。

　心血管系の機序，中でも上大静脈症候群（superior vena cava syndrome; SVCS）は鑑別診断に入れておきたいです。その名の通り，外側からの圧迫や内腔における血栓形成などにより上大静脈が閉塞して起こる疾患です。かつてはそのほとんどが縦隔や胸腔内の悪性腫瘍に関連したものでしたが，近年では血管内カテーテルの使用などに関連した非悪性腫瘍性のものが35％を占めると報告されて......