診断推論
キーワードからの攻略

広く，奥深い診断推論の世界。臨床現場で光る「キーワード」を活かすことができるか，否か。それが診断における分かれ道。

■第11回……泣き叫ぶ女性，その真相は!?

山中 克郎（藤田保健衛生大学救急総合内科教授）＝監修
田口 瑞希（藤田保健衛生大学救急総合内科）＝執筆

（3095号よりつづく）

【症例】

　36歳，女性。「数時間前から，急に訳のわからないことを言って泣き叫んでいる」と，家族が救急要請。救急隊の接触時，意味不明のことを言って泣き叫んでおり，意思疎通困難。バイタル測定もままならず，何とか身体を抑えてストレッチャーに固定した上，救急車に収容したという。

　当院搬入時も意味不明な言動があり，意思疎通ができない状態。診察，検査もままならなかったため，何とか抑えつけるようにして静脈路を確保し，ミダゾラムで鎮静。患者が落ち着いたところで診察を開始した。

　身体所見，神経学的所見，採血，X線，心電図，頭部－骨盤部CTを施行するも，明らかな異常を認めなかった。妊娠反応も陰性。脳炎も疑い，髄液検査，頭部MRIを施行したが，ここでも異常所見を認めなかった。鎮静が浅くなると再びせん妄状態になってしまうため，鎮静は継続。経過観察目的に入院となった。

　家族から話を聞くと，3年ほど前からよく腹痛を訴えるようになり，近くの病院の内科，外科，婦人科などを受診しており，いずれも「検査では異常がない」「原因不明」と言われていたようだ。大学病院にも紹介され，受診していたが，そこでも原因はわかっていなかった。

　2年前には激しい腹痛の訴えがあり，救命センターに搬送。諸検査を施行した結果から明らかな異常は認めなかったものの，痛みの訴えがあまりにも激しいため，試験開腹術を受けた。しかし，開腹所見でも異常を認めなかったという。その後もたびたび腹痛を認め，近くの病院を転々としたがいずれにおいても「異常がない」と言われていた。当院にも何度か腹痛を主訴に受診歴があった……。

［既往歴］不安神経症，2年前に原因不明の急性腹症で開腹歴あり，妊娠・分娩歴なし
［内服薬］ソラナックス^® 0.4 mg　不安時頓服
［生活歴］たばこ（－），酒 機会飲酒
［来院時バイタルサイン］体温36.2℃， 血圧146／82 mmHg，心拍数110回／分，呼吸数32回／分，SpO₂100%（room air）
［来院時意識レベル］せん妄状態
［来院時身体所見］眼瞼結膜：貧血（－） 黄染（－），顔面：苦悶様，頸部：圧痛（－） 甲状腺腫大（－），頸部リンパ節触知（－）項部硬直（－），肺野：呼吸音 清，心音：雑音（－）整，腹部：下腹部正中に手術痕あり 平坦／板状硬 圧痛の局在はっきりしない，四肢：浮腫（－） チアノーゼ（－） 皮疹（－）

……………｛可能性の高い鑑別診断は何だろうか？｝……………

キーワードの発見⇒キーワードからの展開

　患者が意味不明のことを言って泣き叫んでいる――。誰しも好んで遭遇したくはない場面であろう。本症例の患者は，不安神経症の診断を受けているようだが，それ以前にこうしたせん妄状態になったことはないようだ。経過としては急性の発症であるため，「急性な意識の変容」ととらえることができるだろう。その際に想起すべき疾患を表に挙げる。本症例では，これらの疾患を想起しながら検査を進めるも，特に異常を認めなかった。そうなると，やはり「(7)精神疾患」ということになるのだろうか……。精神疾患と診断する前にもう一度病歴を振り返ってみたい。