診断推論
キーワードからの攻略

広く，奥深い診断推論の世界。臨床現場で光る「キーワード」を活かすことができるか，否か。それが診断における分かれ道。

■第12回（最終回）……足にあるちょっと変な皮疹

山中 克郎（諏訪中央病院内科）

（3099号よりつづく）

【症例】

　60歳，女性。「両足が痛い」と当院を受診した。患者は6年前，掌蹠膿疱症の診断を受け，それ以来，足の皮疹に対して，ステロイド外用薬を使用しており，寛解・増悪を繰り返している。3年前より，両足関節の痛みと腫脹を自覚。近くの病院で変形性関節症と診断され，MRI検査を受けたが異常なし。1年半前，プレドニゾロン10 mg/日を3か月間使用したが効果なし。さらにメトトレキサート2 mg/週を3か月間併用したが，症状の改善はなかった。

　現在の症状は両足関節の腫脹と痛み，皮疹である。NSAIDs(非ステロイド性抗炎症薬)で痛みは軽快する。

［既往歴］なし
［内服薬］ロキソプロフェン（ロキソニン^®）3T/3×N
［職業歴］ホテルの清掃業
［来院時バイタルサイン］体温36.0℃，血圧156/86 mmHg，心拍数80回／分，呼吸数14回／分
［来院時意識レベル］清明
［その他］眼瞼結膜：貧血（－） 黄染（－），頸部：甲状腺腫大（－）/圧痛（－） 胸鎖関節腫脹（－），扁桃：腫脹（－） 発赤（－），呼吸音：清明，心音：雑音（－）整，腹部：平坦/軟 圧痛（－）肝脾腫（－） 腫瘤（－），四肢：浮腫（－）チアノーゼ（－） バチ指（－） 手の指に爪甲剥離（+） 両足の踵を中心に広範囲に皮疹（+） 両足関節腫脹（+ 右＞左）アキレス腱踵骨付着部に圧痛（+）

……………｛可能性の高い鑑別診断は何だろうか？｝……………

キーワードの発見⇒キーワードからの展開

　長らく治療を続けているが，個々の症状の原因は明確でない患者である。プロブレムリストをまとめると以下のとおりだ。

　上記のうち，アキレス腱の踵骨付着部における圧痛が特徴的な身体所見と言える。ここから付着部炎（腱や靭帯が骨に付着する部分での炎症）が疑われる。「アキレス腱付着部炎」は，診断に近付くためのキーワードとなり得るものであり，ここからは表1を想起したいところだ。

　(5)脊椎関節炎に特徴的に見られるのは，軸関節（仙腸関節，脊椎，前胸部）の炎症，末梢の少数関節炎（特に下肢），付着部炎，ソーセージ指，ぶどう膜炎^1）。本症例では，血液，尿検査，胸部X線検査では異常を認めなかったが，足のX線写真で踵骨の足底筋膜付着部に毛羽立ちが見られた。自覚症状は明らかではなかったが，足の慢性的付着部炎を示唆する所見である。付着部炎を繰り返していることから，脊椎関節炎が疑わしい。

　なお，プロブレムリストに挙げた「爪甲剥離」も，鑑別診断を絞り込んでいくためのよいキーワードとなることが多いので覚えておきたい（表2）。