診断推論
キーワードからの攻略

広く，奥深い診断推論の世界。臨床現場で光る「キーワード」を活かすことができるか，否か。それが診断における分かれ道。

■第7回……ショックと思いきや……？

山中 克郎（藤田保健衛生大学救急総合内科教授）＝監修
田口 瑞希（藤田保健衛生大学救急総合内科）＝執筆

（3079号よりつづく）

【症例】

　65歳，男性。2日前から労作時の呼吸苦を自覚。最初は急な階段を昇った際に息切れを感じる程度だったが徐々に増悪し，来院する前日からは平地歩行をしていても10 mほどで息切れを感じるようになった。来院日には，起床時から体動時に増悪するめまいを自覚。様子を見ていたがどんどん増悪するため，救急外来をwalk inで受診した。主訴はめまい，息切れだが，トリアージナースは顔面蒼白で冷汗・チアノーゼ，橈骨動脈が触知しづらいという所見から「緊急」と判断。患者はストレチャーに乗せられ，初療室に連れられてきた……。

［既往歴］高血圧，脂質代謝異常症，不安定狭心症（1か月前に不安定狭心症で入院歴あり）
［内服薬］特記事項なし
［家族歴］特記事項なし
［生活歴］たばこ（－），酒（－）
［来院時バイタルサイン］体温37.2℃，血圧92/54 mmHg，心拍数15回／分，呼吸数30回／分，SpO₂末梢冷たく測定不能
［来院時意識レベル］JCS 0
［その他］眼瞼結膜軽度貧血様，眼球結膜黄染なし，呼吸音清明，心音異常なし，腹部平坦・軟・圧痛なし，四肢冷汗著明，末梢を中心に網状皮斑，チアノーゼ

……………｛可能性の高い鑑別診断は何だろうか？｝……………

キーワードの発見⇒キーワードからの展開

　救急室で複数の患者を同時に診療しなければならない場合，「どの患者を優先的に診療するか」の判断が非常に難しい。患者を見た医師の第一印象で決まる場合もあれば，今回の症例のように経験豊富なトリアージナースの判断も参考になる場合もある。しかし，誰もが客観的に判断できるものとして有用なものを挙げるとすれば，それはもちろんバイタルサインだろう。

　今回の症例もバイタルサインが不安定であり，高度の徐脈を認めることから緊急の対応が迫られた。初療医はバイタルサインと「末梢を中心に網状皮斑」の所見からショックと判断し，心電図モニター装着，酸素投与，静脈路確保を施した。モニター上，wide QRSの徐脈で，P波は認めなかった。これらの所見から，初療医は「症候性徐脈」であると考えた。このキーワードから推察すべき鑑別診断は表1のとおりだろう。